王曉波 杜昊 左玉松 劉德全 張靜
卒中后抑郁是指腦血管疾病發(fā)生后出現(xiàn)的以心境低落、興趣下降以及活動(dòng)能力減退、思維功能遲緩為主要特征的一類情感障礙,如果癥狀持續(xù)2周以上則被稱為腦卒中后抑郁癥(post-stroke depression,PSD)[1],是腦血管病的常見并發(fā)癥之一。國外學(xué)者Robinson等的研究提示住院患者重癥PSD的發(fā)病率為 19.3%,門診患者為 23.3%[2]。國內(nèi)龍潔等[3]報(bào)道,PSD的發(fā)生率為34.2%,其中輕度為20.2%,中度10.4%,重度3.7%。PSD對(duì)患者恢復(fù)健康有消極影響,它降低康復(fù)治療的效果,延緩神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知功能恢復(fù),使生活質(zhì)量顯著下降,明顯增加病死率[4,5]。我們于2008年7月至2010年3月應(yīng)用自擬解語開郁湯治療該病取得滿意療效,報(bào)道如下。
1.1 一般資料 118例患者來源于2008年7月至2010年3月我院神經(jīng)內(nèi)科的門診或住院患者。按數(shù)字表法隨機(jī)分為2組,治療組60例,對(duì)照組58例。治療組男32例,女28例;平均年齡(56±18)歲;出血性腦卒中22例,缺血性腦卒中38例;既往有高血壓病史45例,高脂血癥史42例,糖尿病史18例,冠心病史11例;HAMD評(píng)分平均(23±7)分。對(duì)照組男34例,女24例;平均年齡(60±15)歲;出血性腦卒中18例,缺血性腦卒中40例;既往有高血壓病史48例,高脂血癥史42例,糖尿病史14例,冠心病史14例;HAMD評(píng)分平均(26±7)歲。22組患者在年齡、性別比、病種、既往史、抑郁癥嚴(yán)重程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中的診斷根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],患者均經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診。抑郁癥的診斷參照《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的急性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)符合《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)腦卒中病程2周以內(nèi)。(4)抑郁為首發(fā),患者24項(xiàng)漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥17分。(5)患者神志清楚,無明顯的失語、構(gòu)音障礙和智能障礙,能配合檢查。同時(shí)符合上述5項(xiàng)方可入選。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn):既往有抑郁癥或卒中病史,有癡呆、失語,不能配合檢查者;年齡>75歲或有嚴(yán)重軀體疾病者。符合上述1項(xiàng)即予排除。
1.5 治療方法 治療組用自擬中藥解語開郁湯,藥用:石菖蒲 10 g、天麻 15 g、全蝎 8 g、羌活 10 g、膽星 10 g、薄荷 10 g、柴胡 15 g、青皮 6 g、遠(yuǎn)志10 g、郁金10 g、百合10 g、木香6 g、山楂10 g、麥芽10 g、茯苓8 g。水煎每日1劑,分2次服。對(duì)照組用帕羅西汀,1次/d,每次20 mg。用藥療程均為6周。2組均常規(guī)使用腦血管病治療藥物,包括應(yīng)用擴(kuò)張腦血管劑、抑制血小板凝集劑、保護(hù)腦細(xì)胞及活化腦代謝的藥物,同時(shí)肢體康復(fù)訓(xùn)練,并均針對(duì)合并的高血壓冠心病糖尿病等基礎(chǔ)性疾病給予相應(yīng)治療。且2組患者均不合用鎮(zhèn)靜催眠藥。
1.6 療效及安全性評(píng)價(jià)
1.6.1 臨床療效評(píng)價(jià):分別于治療前及治療2、4、6周時(shí)進(jìn)行24項(xiàng)漢密頓抑郁量表(HAMD)減分率評(píng)價(jià):減分率(%)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。痊愈:HAMD減分率≥75%;顯效:HAMD減分率50% ~<75%;有效:HAMD減分率25% ~<50%;無效:HAMD減分率<25%??傆行蕿榕R床控制率、顯效率、有效率之和。
1.6.2 安全性評(píng)價(jià):分別于治療前及治療結(jié)束后檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以評(píng)價(jià)安全性。
1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以ˉx±s表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2組在不同治療時(shí)段HAMD量表減分率比較 在治療2周時(shí)治療組總有效率為48.33%,對(duì)照組總有效率為37.93%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在治療4周時(shí)治療組總有效率為66.67%,對(duì)照組總有效率為51.72%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);在治療6周時(shí)治療組總有效率為88.33%,對(duì)照組總有效率為68.97%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表1。
表1 2組療效比較 例(%)
2.2 藥物安全性評(píng)估 2組于治療結(jié)束后分別檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),結(jié)果顯示與治療前均無明顯差異。2組不良反應(yīng),治療組在整個(gè)治療過程中出現(xiàn)口干3例,納差2例,便秘1例;而對(duì)照組出現(xiàn)口干5例,納差和頭暈各7例,便秘9例,失眠6例。在便秘頭暈失眠三方面,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在口干、納差兩方面2組無差異。均無需特殊處理,能堅(jiān)持治療。見表2。
表2 2組不良反應(yīng)比較 例(%)
腦卒中后抑郁在中醫(yī)上,可見于“中風(fēng)后遺癥中風(fēng)不語”、“郁病”、“百合病”、“臟躁”等內(nèi)容中。更多屬于中風(fēng)與郁病合病。就其因果關(guān)系如《景岳全書·郁癥》說“凡五氣之郁,則諸病皆有,此因病而郁也”?!峨s病源流犀濁·諸郁源流》說“諸郁,臟器病也,其原本于思慮,更兼臟器弱,故六郁之病生焉”。以上說明郁癥為臟病變證,為本虛標(biāo)實(shí)。卒中后抑郁屬中風(fēng)變證。中風(fēng)多為風(fēng)邪夾痰,橫竄經(jīng)絡(luò),上擾清竅而至。中風(fēng)后患者出現(xiàn)對(duì)病后生活不能自理的憂愁與焦慮,對(duì)疾病致死的擔(dān)心與恐懼等綜合情志刺激不能自釋,而出現(xiàn)憂思郁怒,肝氣郁結(jié);憂愁思慮,脾失健運(yùn);情志過及,心事所養(yǎng)。病因?yàn)榍橹緝?nèi)傷,病變與心、肝、脾密切相關(guān)。以此確立祛風(fēng)除痰,疏肝健脾,寧心開竅之法則,自擬解語開郁湯治療卒中后抑郁。方中天麻,全蝎為治本君藥熄風(fēng)除痰;膽星、百合豁痰寧心;菖蒲、郁金、薄荷芳香開竅;柴胡、青皮疏肝解郁;茯苓、山楂、麥芽健脾和中。
現(xiàn)代研究表明,天麻中含天麻素、香草醛、香莢三醇、琥珀酸、谷甾醇、對(duì)羥基甲醇、對(duì)羥基甲醛等多種成分,以及鐵、鋅、錳、碘等多種微量元素。起到腦保護(hù)、改善腦循環(huán)、抗驚厥、抗眩暈、抗焦慮、鎮(zhèn)靜的作用[8]。全蝎有抗驚厥、抗癲癇、抗腫瘤及鎮(zhèn)痛的作用[9]。羌活的主要成分是揮發(fā)油、香豆素、糖類氨基酸、有機(jī)酸、甾醇等化學(xué)成分,具有抗缺血、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)腦循環(huán)、抗血栓形成等作用[10]。遠(yuǎn)志,主要成分為皂甙類化合物、口山酮類化合物、寡糖類化合物、生物堿等,其藥理作用為鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥[11]。研究表明,石菖蒲對(duì)中樞神經(jīng)有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用[12]。對(duì)腦中風(fēng)型大鼠有減輕腦水腫,保護(hù)腦細(xì)胞,顯著抑制腦皮質(zhì)和海馬的神經(jīng)凋亡,抑制bax基因表達(dá),促進(jìn)bel-2的基因表達(dá),對(duì)神經(jīng)元有保護(hù)作用[13,14]。百合的主要成分有芬酸甘油酯、苷類、生物堿、多糖、微量元素及蛋白質(zhì)、磷脂、無機(jī)元素等。這些物質(zhì)有鎮(zhèn)靜,促進(jìn)免疫等作用[15]。以上各種成分協(xié)同作用,共同起效。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示自擬中藥解語開郁湯的遠(yuǎn)期療效較帕羅西汀好。臨床總有效率較帕羅西汀高。副作用較帕羅西汀少。
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