做好“五個(gè)轉(zhuǎn)化”建設(shè)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)理實(shí)一體化課程
——以兒童保健與疾病診療精品課程建設(shè)為例

王洪濤

（湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北孝感432000）

做好“五個(gè)轉(zhuǎn)化”建設(shè)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)理實(shí)一體化課程
——以兒童保健與疾病診療精品課程建設(shè)為例

王洪濤

（湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北孝感432000）

通過理論知識(shí)的實(shí)踐化、學(xué)生角色的主體化、學(xué)習(xí)環(huán)境的真實(shí)化、教學(xué)方法的多樣化以及考核方式的全面化，建設(shè)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)理實(shí)一體化課程，從而增強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育的職業(yè)性和應(yīng)用性。

高職；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；理實(shí)一體化課程

傳統(tǒng)三年制臨床醫(yī)學(xué)教育通常采取“1＋1＋1”的教學(xué)模式（1年基礎(chǔ)課、1年專業(yè)課、1年臨床實(shí)習(xí)），學(xué)生在前2年的主要任務(wù)是“背書”，然后在第3年實(shí)習(xí)的過程中再去“搜索”以前儲(chǔ)存的知識(shí)。其結(jié)果是理論與實(shí)踐完全分開，知識(shí)的儲(chǔ)存與應(yīng)用嚴(yán)重脫節(jié)。為了增強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育的職業(yè)性、應(yīng)用性，我們對(duì)傳統(tǒng)的兒科學(xué)進(jìn)行了基于工作過程導(dǎo)向的課程開發(fā)，經(jīng)過開發(fā)建設(shè)后的兒童保健與疾病診療課程被評(píng)為校級(jí)及國家級(jí)精品課程。

我們堅(jiān)持把“五個(gè)轉(zhuǎn)化”作為課程開發(fā)與建設(shè)工作的核心，所謂“五個(gè)轉(zhuǎn)化”即理論知識(shí)的實(shí)踐化、學(xué)生角色的主體化、學(xué)習(xí)環(huán)境的真實(shí)化、教學(xué)方法的多樣化以及考核方式的全面化[1～3]。

1 教學(xué)內(nèi)容——理論知識(shí)實(shí)踐化

1.1 以癥狀為主線，精心設(shè)計(jì)課程學(xué)習(xí)情境

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育重理論、輕實(shí)踐的現(xiàn)象非常突出，兒科學(xué)等專業(yè)核心課程通常被當(dāng)作純理論課以教師講授為主，課程內(nèi)容主要是按器官系統(tǒng)講解疾病知識(shí)。由于在臨床實(shí)際工作過程中醫(yī)生接診病人時(shí)通常面對(duì)的不是一個(gè)具體的疾病，而是某個(gè)癥狀或體征。為使教學(xué)活動(dòng)更貼近臨床實(shí)際，我們以患者就診時(shí)的主訴——癥狀或體征為主線，將兒童保健與疾病診療課程內(nèi)容整合為4個(gè)學(xué)習(xí)情境、16個(gè)子學(xué)習(xí)情境（見表1），這樣的內(nèi)容安排更符合臨床實(shí)際。

1.2 按照崗位工作過程來組織教學(xué)活動(dòng)

我們打破了傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)按理論知識(shí)本身的邏輯性和完整性進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容組織的固有模式，而以臨床醫(yī)師職業(yè)崗位工作過程為主線，以完成實(shí)際臨床診療工作任務(wù)的邏輯順序來組織教學(xué)內(nèi)容（見圖1）。讓學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中對(duì)醫(yī)師職業(yè)工作有了整體的認(rèn)識(shí)，能自主判斷該問什么、怎么問，該查什么、怎么查以及怎么診斷、怎么治療。這樣在實(shí)際工作中培養(yǎng)基本的臨床診斷能力，既突出了臨床思維能力的培養(yǎng)，也為學(xué)生提升診療技能、在上崗后持續(xù)發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.3 教學(xué)實(shí)施流程

根據(jù)典型工作任務(wù)設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境，教學(xué)實(shí)施由基于行動(dòng)導(dǎo)向的教學(xué)組織來實(shí)現(xiàn)。我們以癥狀或體征引入工作任務(wù)，以典型病例為載體，以兒科醫(yī)師崗位實(shí)際工作任務(wù)為驅(qū)動(dòng)，采用典型的病例資料，指導(dǎo)學(xué)生逐步完成從詢問病史、進(jìn)行體格檢查、選擇并分析判斷輔助檢查、確立診斷、做出醫(yī)療決策、提供健康指導(dǎo)等一個(gè)完整的職業(yè)工作任務(wù)，這個(gè)教學(xué)過程與職業(yè)崗位工作過程完全一致（見圖2、圖3）。

表1 兒童保健與疾病診療課程的教學(xué)內(nèi)容整合

圖1 傳統(tǒng)教學(xué)與以崗位工作過程為主線的教學(xué)比較

圖2 職業(yè)崗位工作過程

圖3 教學(xué)過程

具體而言，學(xué)生接受了工作任務(wù)后（通常是一個(gè)簡單的主訴），第一步必須收集病史，即問診，在此基礎(chǔ)上引入相應(yīng)癥狀的概念、分類等相關(guān)知識(shí)。之后教師介紹問診的具體內(nèi)容和技巧，指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)主訴（癥狀或體征）完成病史詢問（模擬或真實(shí)），進(jìn)入體格檢查環(huán)節(jié)。第二步是體格檢查，學(xué)生在病史采集的基礎(chǔ)上，對(duì)病兒（模擬或真實(shí)）進(jìn)行全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范和正確的體格檢查，所發(fā)現(xiàn)的體征是診斷疾病的重要依據(jù)。在這一過程中，教師要介紹疾病的主要陽性或陰性體征。第三步是輔助檢查，在這一過程中教師要介紹輔助檢查的意義、結(jié)果的判斷依據(jù)和安全性及成本和效果分析。第四步是分析、評(píng)價(jià)、整理資料并做出診斷，強(qiáng)調(diào)必須將輔助檢查結(jié)果與病史資料和體格檢查結(jié)果結(jié)合起來進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和整理。最后是根據(jù)診斷結(jié)果列出治療措施。

2 角色轉(zhuǎn)換——學(xué)生角色主體化

我們將以教師課堂講授為中心的傳統(tǒng)教學(xué)過程轉(zhuǎn)變成了以學(xué)生為主體的模擬診療活動(dòng)，學(xué)生和教師的角色隨之轉(zhuǎn)換為下級(jí)醫(yī)師與上級(jí)醫(yī)師，教師的主要作用是：（1）引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)資料、制訂診療計(jì)劃，在開題討論中引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、探索解決問題的辦法等，使學(xué)生學(xué)會(huì)“做事”，在“做事”的過程中學(xué)習(xí)。（2）示范、指導(dǎo)技術(shù)操作，對(duì)學(xué)生不規(guī)范、不正確的操作予以糾正，重點(diǎn)是督查學(xué)生的責(zé)任感，是看其否能按時(shí)、按質(zhì)完成任務(wù)。（3）對(duì)學(xué)生的診療結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，包括診斷及治療措施。（4）對(duì)教學(xué)工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)教學(xué)的效果進(jìn)行評(píng)估等。

3 學(xué)習(xí)條件——學(xué)習(xí)環(huán)境的真實(shí)化

為了創(chuàng)造逼真的職業(yè)情境，我們以模擬真實(shí)和臨床真實(shí)為手段，以模擬病房、醫(yī)院現(xiàn)場為依托，實(shí)現(xiàn)了學(xué)習(xí)環(huán)境與醫(yī)院工作環(huán)境的一致。

3.1 模擬醫(yī)院——把病房建到學(xué)校

我們按醫(yī)院病房形式布置實(shí)訓(xùn)室，為學(xué)生建立了模擬醫(yī)院，讓學(xué)生在仿真的工作情境下，完成職業(yè)崗位實(shí)際工作任務(wù)。收集、整理兒科醫(yī)師職業(yè)崗位實(shí)際的病例資料（與實(shí)際工作中完全相同的病歷、化驗(yàn)單、報(bào)告單），提供仿真的醫(yī)院工作環(huán)境及病兒模型、真實(shí)的工作任務(wù)，給學(xué)生創(chuàng)造了逼真的職業(yè)情境。借助模擬病房、模擬病兒、各種醫(yī)療器械與醫(yī)療儀器設(shè)備使學(xué)生盡早了解醫(yī)院、了解醫(yī)生職業(yè)、了解醫(yī)療輔助設(shè)備的使用及管理等。借助各種教學(xué)模型進(jìn)行臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)，如視、觸、叩、聽等體格檢查技能教學(xué)，各類診療基本技術(shù)、穿刺技術(shù)、急救術(shù)教學(xué)等。建立標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）隊(duì)伍，訓(xùn)練學(xué)生在收集病史、體格檢查、醫(yī)患溝通等方面的能力。

3.2 床邊教學(xué)——把課堂搬進(jìn)醫(yī)院

模擬的工作環(huán)境與真實(shí)的工作環(huán)境畢竟有區(qū)別，實(shí)際工作環(huán)境和工作崗位對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力起著極為重要的作用。我校擁有包括孝感市中心醫(yī)院等3所附屬醫(yī)院及30多所教學(xué)醫(yī)院、實(shí)習(xí)醫(yī)院。通過與醫(yī)院的緊密合作，我們共同探討院校聯(lián)合的新模式，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)思維能力與完成實(shí)際工作任務(wù)的綜合職業(yè)能力。

除了第3年學(xué)生完全在醫(yī)院實(shí)習(xí)外，針對(duì)每個(gè)學(xué)習(xí)情境我們都安排有床邊教學(xué)環(huán)節(jié)，這樣可以讓學(xué)生在仿真的工作環(huán)境中學(xué)習(xí)，從而有效實(shí)現(xiàn)了教學(xué)過程與職業(yè)崗位工作過程的零距離對(duì)接。學(xué)生在課堂上學(xué)的、做的，就是他們走上工作崗位所要做的。

4 教學(xué)方法——教學(xué)方法的多樣化

在教學(xué)過程中我們改變了傳統(tǒng)教學(xué)以講授為主的教學(xué)方法，注意因材施教，靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法，有效地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，改善了課程教學(xué)效果。在教學(xué)中我們特別強(qiáng)調(diào)對(duì)以下教學(xué)方法的運(yùn)用。

4.1 任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法

以具體工作任務(wù)驅(qū)動(dòng)學(xué)生積極主動(dòng)地進(jìn)行實(shí)踐操作，使學(xué)生在實(shí)踐中產(chǎn)生知識(shí)需求，并針對(duì)其需求引入相關(guān)理論知識(shí)，從而有效地調(diào)動(dòng)了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)學(xué)習(xí)的積極性，提高了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的靈活應(yīng)用能力。例如“兒童生長發(fā)育”由傳統(tǒng)的課堂講授內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)兒童生長發(fā)育跟蹤觀察這一具體工作任務(wù)，一方面可以讓學(xué)生深入社區(qū)，對(duì)社區(qū)兒童生長發(fā)育進(jìn)行跟蹤觀察，從而了解兒童生長發(fā)育的特點(diǎn)和規(guī)律；另一方面可以將校園與社會(huì)、家庭聯(lián)系起來，提高了學(xué)生的職業(yè)能力，培養(yǎng)了學(xué)生的職業(yè)道德，增強(qiáng)了學(xué)生的道德責(zé)任感。

4.2 工作過程導(dǎo)向法

臨床醫(yī)療工作有著特定的工作步驟及工作內(nèi)容，我們以兒科醫(yī)師職業(yè)崗位實(shí)際工作過程為導(dǎo)向來組織教學(xué)，以實(shí)際工作任務(wù)——癥狀或體征為驅(qū)動(dòng)，以兒科醫(yī)師崗位實(shí)際工作過程為主線，采用真實(shí)的病歷資料，指導(dǎo)學(xué)生完成從詢問病史、進(jìn)行體格檢查、選擇并分析判斷輔助檢查、確立診斷、做出醫(yī)療決策、提供健康指導(dǎo)等一個(gè)完整的兒科醫(yī)師實(shí)際工作任務(wù)，并根據(jù)工作過程產(chǎn)生的知識(shí)需求引入必需、夠用的理論知識(shí)，使教、學(xué)、做相結(jié)合，有效解決了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育理論教學(xué)的抽象、枯燥等問題，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

4.3 臨床技能模擬訓(xùn)練法

醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培養(yǎng)一直是醫(yī)學(xué)院校教育的薄弱環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和醫(yī)療行業(yè)的法制化建設(shè)的逐步完善，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育體系和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)將面臨越來越多的困難和挑戰(zhàn)。我校通過建立臨床技能訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室，利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場景，采用理性化和人性化的醫(yī)學(xué)模擬教育模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床侵襲性操作等基本技能訓(xùn)練。為學(xué)生提供充分的真實(shí)或仿真的臨床環(huán)境，從而保證學(xué)生在學(xué)校實(shí)踐的即為其在實(shí)際工作中所要面對(duì)的。通過以上方法為學(xué)生模擬出了醫(yī)院真實(shí)的工作環(huán)境及氛圍，使學(xué)生在學(xué)校就能置身于醫(yī)療場所的實(shí)際情境中，從而極大地拉近了教學(xué)與實(shí)踐的距離。

4.4 “模擬病人/角色扮演”的教學(xué)法

針對(duì)臨床少見疾病和目前存在的醫(yī)患矛盾，采取“模擬病人/角色扮演”的教學(xué)方法，給出實(shí)際工作任務(wù)，引導(dǎo)學(xué)生分析和思考。該方法直觀、形象、深刻，學(xué)生通過扮演病人、病人家屬或醫(yī)護(hù)人員，訓(xùn)練其對(duì)實(shí)際職業(yè)工作任務(wù)分析及處理的綜合能力，使其體驗(yàn)醫(yī)患雙方不同的心理狀態(tài)，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧。角色扮演將枯燥的講述轉(zhuǎn)變?yōu)樯鷦?dòng)的課堂游戲，激發(fā)了學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣。

4.5 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）

對(duì)于理論知識(shí)的講述，課程組充分考慮到教學(xué)對(duì)象的特點(diǎn)，推行以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)。該方法倡導(dǎo)讓學(xué)生首先接觸實(shí)際病例，觀察臨床表現(xiàn)，提出問題，再利用多種教學(xué)資源尋求解決問題的答案，從而讓抽象、難懂的理論知識(shí)變得形象、生動(dòng)，易于理解與掌握。

5 評(píng)價(jià)體系——考核方式的全面化

醫(yī)學(xué)生的核心能力包括職業(yè)態(tài)度能力、醫(yī)患溝通能力、病史收集能力、體格檢查能力、診斷能力、醫(yī)療決策能力、團(tuán)隊(duì)合作精神等。傳統(tǒng)教學(xué)中對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)依據(jù)主要是結(jié)業(yè)考試（筆試）成績，我們按照全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)和多樣的原則，對(duì)學(xué)生的職業(yè)能力進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。具體包括以下內(nèi)容。

5.1 筆試

主要通過閉卷形式考核學(xué)生對(duì)兒科基本理論知識(shí)的領(lǐng)會(huì)與掌握情況。

5.2 平時(shí)考核

平時(shí)考核主要根據(jù)學(xué)生平時(shí)作業(yè)和每次實(shí)訓(xùn)的成績、考勤、筆記、課堂發(fā)言、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、課前課后的表現(xiàn)等加以評(píng)定，這樣有助于對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

5.3 學(xué)生參與

學(xué)生參與評(píng)分，在以小組為單位的教學(xué)中，每位學(xué)生都要給其他成員評(píng)分。

5.4 職業(yè)崗位能力情境化考試——客觀結(jié)構(gòu)化考試方法（OSCE）

設(shè)置模擬病房，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，按助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，全面考核學(xué)生的臨床應(yīng)變能力和實(shí)際工作能力。具體內(nèi)容包括：由標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）現(xiàn)場模擬病人，考生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人詢問病史、進(jìn)行體檢，考生根據(jù)所得臨床印象做出鑒別和診斷，開列醫(yī)囑，并回答考核教師提出的相關(guān)問題；判斷常用輔助檢查心電圖、X光片和化驗(yàn)單的結(jié)果；在仿真模型上執(zhí)行技術(shù)操作；現(xiàn)場接診標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），考核學(xué)生的溝通能力。

[1]吳全全.學(xué)習(xí)領(lǐng)域：職教課程內(nèi)容重組的新嘗試——德國職業(yè)教育課程改革的啟示[J].職教論壇，2004，18：61～62.

[2]姜大源．當(dāng)代德國職業(yè)教育主流教學(xué)思想研究[M]．北京：清華大學(xué)出版社，2007．

[3]姜大源．職業(yè)教育學(xué)研究新論[M]．北京：教育科學(xué)出版社，2007．

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1671-1246（2010）04-0122-03