加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理的思考

開灤集團有限有限公司社會保險處 王暉

所謂異地就醫(yī)，就是指參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。目前，我國醫(yī)療保險覆蓋面將達到90%以上,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的全民醫(yī)保時代即將到來，隨之而來的異地就醫(yī)管理服務方面的矛盾也日漸突出。根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)保政策的屬地原則，醫(yī)療保險實行以縣或市為統(tǒng)籌單位，參保人原則上只能在工作地或居住地參保。隨著社會經濟發(fā)展和城市化進程的加快,人員流動日益加劇，異地就醫(yī)的需求不斷增長。據(jù)統(tǒng)計，我國異地就醫(yī)住院人數(shù)約占參保住院總人數(shù)的5%左右，在異地發(fā)生住院醫(yī)療費用已占醫(yī)療總費用的12%左右，雖然看起來比例不高，但就龐大的基數(shù)而言，已構成嚴重的社會問題。“看病難、報銷難、負擔重”的矛盾在異地就醫(yī)人群中顯得異常尖銳。完善異地就醫(yī)管理不僅是醫(yī)保內部的艱巨任務，也是整個社會的重大課題。

一、異地就醫(yī)產生的原因

(一)我國城市化進程是異地就醫(yī)的主要原因，經濟、社會發(fā)展水平的加快推動了異地就醫(yī)的進程

隨著改革開放的發(fā)展，人們就業(yè)、生活的選擇性越來越廣泛。流動性的加快，使異地就業(yè)的現(xiàn)象大量出現(xiàn)，特別是農村人口的大量涌入．這些都促使了異地就醫(yī)規(guī)模的不斷擴大。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生條件的不同使異地就醫(yī)問題更加突出

隨著人們生活水平的不斷提升，參保者對醫(yī)療服務的要求也在不斷地長進。他們?yōu)榱吮ＷC較難病癥的治愈率，享受更高水平的醫(yī)療服務，患病時特別希望到自己滿意的醫(yī)療機構就診。于是，多數(shù)參保患者不幸患較重疾病之后，都要求轉入上一級醫(yī)院治療。有關調查顯示，41%的被調查者是因為醫(yī)療技術原因到較好醫(yī)院就醫(yī)的。目前，由于轉診而產生的異地就醫(yī)。已成為異地就醫(yī)問題的一個重要方面。

(三)人口老齡化的加劇使異地就醫(yī)人數(shù)顯著增加

人口老齡化是不可避免的社會現(xiàn)象，隨著老齡化人口的加劇，社會存不斷探索解決養(yǎng)老問題的途徑。面對當前我國的實際情況，家庭養(yǎng)老是現(xiàn)在普遍采取也是最行之有效的方法，這使得老年人更加依靠子女，從而需要在子女生活所在地居住，加之老年人義是易生病群體，就使得異地就醫(yī)的人數(shù)的增加。我國65歲及以上人口為10 636萬人，占全國總人口的比重達到8.1%，到2020年，中國老齡人口將達到2，48億，到2050年，中國老齡化人Cl將突破4億。老年人旅游、探親、投靠子女等事宜，必然涉及異地就醫(yī)問題。這是老齡化社會的客觀現(xiàn)實。

二、異地醫(yī)療保險管理存在的問題

(一)異地就醫(yī)患者個人墊付醫(yī)藥負擔太重

異地不能結算問題是目前醫(yī)療保險中急待解決的問題，它給異地就醫(yī)患者帶來了不可想象的經濟壓力。特別是那些重癥患者。醫(yī)療費用較高，而且異地就醫(yī)報銷不及時，更加重了患者及其家屬的經濟負擔。有些病人由于沒有足夠資金墊付醫(yī)療費從而影響到病情的及時治療。即使因工作關系在異地就醫(yī)的輕癥患者，由于地域的限制，也不可能經常回參保所在地進行核算報銷藥費，多數(shù)人工資又不高。因此，長期積壓藥費問題也給異地就醫(yī)患者造成了不小的經濟負擔。另外，回原地報銷往返奔波的交通費用和誤工損失也從另一個角度加大了異地就醫(yī)人員的經濟困難。

(二)醫(yī)療監(jiān)管難度大成本高

參保地醫(yī)保經辦機構與異地就醫(yī)人員、異地醫(yī)院之間缺乏統(tǒng)一的協(xié)調監(jiān)管和制約機制，既不能實現(xiàn)對參保人員就醫(yī)行為的實時監(jiān)控，又很難對異地醫(yī)院、異地就醫(yī)人群進行監(jiān)管，導致異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大：一方面難以保障廣大異地就醫(yī)人員的合法權益：另一方面，給個別異地就醫(yī)人員甚至醫(yī)療機構騙取醫(yī)?；鹛峁┝丝沙酥畽C。另外，異地就醫(yī)監(jiān)管的成本較高、取證困難，違規(guī)處理也難以落實。一些地區(qū)受經費限制，一年也難以組織幾次檢查：尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報銷單據(jù)明顯存在疑問，也無法進行調查核實。醫(yī)療監(jiān)管手段的單一，管理原始。對外地違規(guī)醫(yī)院缺乏地區(qū)問的協(xié)查合作機制，只能對實施欺詐的參保人進行相應處理，對違規(guī)醫(yī)院無計可施，無疑助長了一些醫(yī)院對異地患者的違規(guī)行為。

(三)異地醫(yī)療保險管理缺少統(tǒng)一的政策、制度規(guī)定

實現(xiàn)管理的制度化、統(tǒng)一性是異地醫(yī)療保險能順利進行的關鍵。作為民生工程，公民在醫(yī)療保險待遇上應該是平等的，但由于地區(qū)的差異使參加異地醫(yī)療保險的參保人受到不必要的損失。如果無法從政策、制度、管理機構上對異地醫(yī)療保險進行規(guī)定、統(tǒng)一，將無法從根本上解決我國異地醫(yī)療保險存在的問題。

三、醫(yī)療保險異地就醫(yī)的對策

異地就醫(yī)不可逆轉，存在的問題令人深思。要從根本上解決參保者異地就醫(yī)難問題，必須逐步建立全國醫(yī)療統(tǒng)籌機制，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策，摒棄地域差異。但這是一個漸進過程。必須有序進行。

(一)加強立法工作．盡快制定全國性的醫(yī)療保險異地轉移的政策法規(guī)

目前．研究制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保關系轉移辦法是當務之急。由于涉及到地方利益．單純依靠地方政府之間的協(xié)調是不足夠的，必須從立法層次保障參保人員的合法權益。制定統(tǒng)一的政策法規(guī)，明確醫(yī)療保險關系轉移的規(guī)范與標準．并要求各統(tǒng)籌地區(qū)嚴格遵照執(zhí)行．以此保證基本醫(yī)療保障制度問的政策銜接．逐步實現(xiàn)參保人員跨制度、跨地區(qū)醫(yī)保關系的順暢轉移。

此外，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療費用報銷范圍，統(tǒng)一各地的藥品目錄、診療項目目錄以及醫(yī)療服務設施項目目錄。制定各級醫(yī)保定點醫(yī)院統(tǒng)一的最低起付標準、門診或住院報銷比例、封頂線、結算方式等。

(二)加強醫(yī)療保險異地轉移的信息管理、服務系統(tǒng)的建設

搭建全國勞動保障信息網絡是解決醫(yī)療保險異地轉移問題的技術保證。為此，必須研究制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理標準。建立完善的基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，改善統(tǒng)籌地區(qū)問的異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，使得異地就醫(yī)信息流動順暢。盡管目前不具備快速提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次的條件，但提升統(tǒng)籌層次是徹底解決異地就醫(yī)報銷難的必由之路。有關部門應盡快制定統(tǒng)一、科學、規(guī)范的政策標準，加速實現(xiàn)市級、甚至是省級醫(yī)保統(tǒng)籌，以解決政策對接上的障礙性問題。在統(tǒng)籌的過程中，應該逐步實行統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準、統(tǒng)一醫(yī)療待遇、統(tǒng)一信息網絡、統(tǒng)一管理基金，減少機構間的矛盾。另外，健全經辦流程、開展異地就醫(yī)最現(xiàn)實的措施和辦法就是實現(xiàn)省內異地就醫(yī)聯(lián)網結算，在具體推進過程中，建議采取先行試點，再全面推開的方式進行。異地就醫(yī)是與本地就醫(yī)并行的概念，異地就醫(yī)同樣涉及到費用結算、費用審核、費用撥付等與本地就醫(yī)相同的工作流程，而且異地就醫(yī)涉及面大，社會影響深遠，只有在試點過程中不斷總結異地就醫(yī)費用結算、審核等流程中的經驗，才能保障該項工作的順利進行。

(三)充分發(fā)揮政府部門的監(jiān)管職責

完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體制。提高監(jiān)管水平是規(guī)范是異地醫(yī)療保險的必要手段，加大異地醫(yī)療保險的核查與懲罰力度，建立從巾央到地方的監(jiān)管體系，定期派專業(yè)人員對異地醫(yī)療保險情況進行調查，充分利用各種信息渠道，加大監(jiān)管力度。

同時。還可以進行異地委托、區(qū)域協(xié)作，在點對點聯(lián)網與支付存在困難的情況下，可以采取異地醫(yī)療保險機構之間協(xié)商委托互查、檢查結果互認的辦法，或者一定區(qū)域內，比如省內各統(tǒng)籌地區(qū)之問的區(qū)域協(xié)作、委托代管的辦法。異地就醫(yī)人員由其居住地點或就醫(yī)地點醫(yī)療保險機構代管，委托監(jiān)管、審核，由參保地醫(yī)保機構根據(jù)委托審核結果核算待遇。由居住地醫(yī)保機構代為支付，醫(yī)保機構之間定期完成基金結算、劃撥。

(四)針對異地就醫(yī)不同原因和特點，實行分類管理

即根據(jù)門診和住院、短期和長期、工作和旅游以及退休異地安置等不同情況。參考衛(wèi)生資源和經濟發(fā)展等因素。對異地就醫(yī)實行分類管理。動經濟一體化程度較高地區(qū)，應該探索放開異地定點，聯(lián)合管理；重點城市周圍地區(qū)由于地理原因或者醫(yī)療衛(wèi)生資源差距原因所導致的異地就醫(yī)，應該在就醫(yī)環(huán)節(jié)上加以疏導管理，建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)計劃系統(tǒng)，有效分流并適當調控。同時，區(qū)分長期還是短期，門診還是住院，工作原因還是非工作原因，主動還是被動選擇異地就醫(yī)等不同情況，在管理和待遇上有所區(qū)別，以體現(xiàn)醫(yī)療保險的公平與合理。

[1]王偉建，區(qū)域協(xié)作平臺便利參?；颊弋惖鼐歪t(yī)，《中國勞動保障報》2008年4月

[2]胡芬，淺談現(xiàn)行醫(yī)保異地報銷的難點與對策，《湘潮》，2007年第6期

[3]焦衛(wèi)平，醫(yī)療保險異地安置流程管理存在的問題與思考，《中國醫(yī)院》，2008年第12期