持續(xù)腰池引流治療重型顱腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床觀察

李 勛 李舜元 王 飚

（雙流縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 雙流 610200）

重型顱腦損傷是指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6h以上，意識(shí)障礙重，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是重型顱腦損傷中常見的一種病理改變，是由于顱腦創(chuàng)傷引起蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血管斷裂、腦挫裂傷的滲血及顱內(nèi)血腫的血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致，是加重繼發(fā)性腦損害的重要因素[1]。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者存在多種并發(fā)癥，以腦血管痙攣和腦積水最為嚴(yán)重，在顱腦外傷患者預(yù)后中起主要因素。因此及時(shí)有效的治療對(duì)于患者來說具有重要意義。

重型顱腦損傷患者救治困難，需要綜合措施搶救治療，早期手術(shù)治療后，顱內(nèi)引流管常在72h內(nèi)拔除，但是，患者蛛網(wǎng)膜下腔、腦室積血常未完全引流出，目前大多數(shù)采用腰椎穿刺方法引流，但引流效果較差，患者恢復(fù)困難，出現(xiàn)多種并發(fā)癥。雙流縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科在2009年2月至2011年2月期間，采用腰椎穿刺置入引流管持續(xù)腰池引流替代常規(guī)腰椎穿刺引流腦脊液，臨床觀察，治療效果有改善，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例中男45例，女35例，年齡10～80歲，平均（39.5±10.3）歲。致傷原因：車禍傷49例，高處墜落傷24例，其他類型7例，其中23例為復(fù)合傷，包括骨折12例，閉合性胸部損傷8例（肺挫傷5例，血?dú)庑?例），閉合性腹部損傷3例（脾破裂1例，肝破裂2例），手術(shù)前第一次行CT檢查為傷后0.5～3h，平均1.1h，手術(shù)時(shí)間為CT檢查后0.5～2.5h，平均1.25h，術(shù)前GCS評(píng)分分別為3～5分30例，6～8分35例，9～12分15例。瞳孔改變情況 雙側(cè)瞳孔散大為9例，單側(cè)瞳孔散大45例，雙側(cè)瞳孔正常26例。

1.2 CT表現(xiàn)

所有病例均有蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血。硬膜下血腫最常見，達(dá)39例，腦內(nèi)血腫21例，硬膜外血腫伴腦挫裂傷13例，后顱凹血腫7例。

入院病例隨機(jī)分為兩組：治療組48例，對(duì)照組32例。兩組患者根據(jù)其年齡、性別、入院時(shí)GCS評(píng)分、頭顱CT檢查、病情及損傷嚴(yán)重程度經(jīng)均衡性檢驗(yàn)，兩組存在可比性。

1.3 治 療

全部手術(shù)治療。手術(shù)治療方法：①硬膜下血腫清除術(shù)后，伴有腦挫裂傷者可同時(shí)根據(jù)腦組織挫傷的輕重決定是否行破碎腦組織清除，根據(jù)顱內(nèi)損傷情況及顱內(nèi)壓力情況決定是否行額、顳極切除、去骨瓣行減壓。②硬膜外及腦內(nèi)血腫清除術(shù)后可根據(jù)病情及顱內(nèi)損傷情況及顱內(nèi)壓力而定。③多發(fā)傷則視具體情況作相應(yīng)處理。術(shù)后常規(guī)治療包括保持呼吸道通暢，保持引流管通暢，估計(jì)短期內(nèi)不能清醒者盡早作氣管切開。維持循環(huán)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，控制顱壓，預(yù)防腦血管痙攣，早期給予胃腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，預(yù)防消化道出血，預(yù)防感染等。

所有患者均放置硬膜下、硬膜外引流管，引流管在24～72h內(nèi)拔除后治療組即在L3～L4或L4～L5間隙行腰椎穿刺置管術(shù)， 穿刺成功后置入Medtronic腰大池置管，深度為3～6cm，置入成功后可見有血性腦脊液流出，固定腰大池引流管，連接三通閥及滅菌引流袋密閉系統(tǒng)。引流管最高點(diǎn)可根據(jù)腦脊液引流情況及患者表現(xiàn)調(diào)整，一般高于側(cè)腦室Monro孔水平5～15cm。引流量控制在每天100～300mL，平均每小時(shí)引流量控制在5～15mL。定期行腦脊液常規(guī)、生化檢測及細(xì)菌學(xué)檢查，并行藥敏實(shí)驗(yàn)。拔管指征：腦脊液肉眼觀察澄清，連續(xù)2次測顱內(nèi)壓正常；腦脊液中紅細(xì)胞＜100×106/L；腦脊液中蛋白＜0.8 g/L 即可拔管[2]。拔管后以2%碘伏于置管處消毒后予無菌敷料加壓包扎，觀察患者生命體征、神志、瞳孔，置管穿刺點(diǎn)處有無腦脊液滲漏，通常引流時(shí)間不超過2周。對(duì)照組常規(guī)腰椎穿刺引流血性腦脊液。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組相關(guān)數(shù)據(jù)

2 結(jié) 果

見表2。

表2 術(shù)后隨訪3個(gè)月結(jié)果

腦積水發(fā)生率：治療組和對(duì)照組分別出現(xiàn)腦積水1/48例（2%）和4/30例（13%）， 兩組間比較差異有顯著性意義。

3 討 論

3.1 tSAH 是顱腦損傷患者，特別是重型顱腦損傷常見的臨床具體表現(xiàn)。外傷后顱內(nèi)橋靜脈及腦表面血管損傷造成。主要為腦挫傷造成蛛網(wǎng)膜破裂，腦表面血管出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致，出血多集聚于腦池內(nèi)，可彌散至全腦，常與腦挫裂傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫和腦內(nèi)血腫相關(guān)。tSAH 對(duì)腦組織可造成多種繼發(fā)損害，主要有：①tSAH 刺激及紅細(xì)胞碎裂可釋放多種有害物質(zhì)包括（5-羥色胺、內(nèi)皮素、特別是氧自由基等），這些有害物質(zhì)可繼發(fā)引起腦血管痙攣（CVS），CVS可使腦血流量（CBF）進(jìn)一步下降，減少腦部供血，可加重腦水腫，并且有導(dǎo)致腦梗塞的可能。②tSAH 后血液可阻塞中腦導(dǎo)水管、第三、四腦室、基底池及蛛網(wǎng)膜粒的絨毛孔，可影響腦脊液循環(huán)和吸收。③tSAH 可致Ca2+通道開放，從而使細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的正常代謝受到破壞，嚴(yán)重者導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是誘發(fā)交通性和（或）阻塞性腦積水的主要因素。因此，積極正確地處理tSAH 對(duì)預(yù)防腦血管痙攣、防止及減輕腦積水十分重要。

3.2 傳統(tǒng)的治療方法主要是反復(fù)腰穿引流、置換腦脊液[3]，不僅創(chuàng)傷大，不能及時(shí)清除腦脊液中的血液及降解產(chǎn)物外，而且不能快速緩解對(duì)腦細(xì)胞造成的繼發(fā)性損害，出現(xiàn)腦血管痙攣和腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥。持續(xù)腰大池引流腦脊液是治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種新方法，近年來在神經(jīng)外科已得到廣泛開展。

持續(xù)腰大池引流腦脊液的機(jī)制：首先腦脊液由所有腦室內(nèi)的脈絡(luò)膜叢分泌而產(chǎn)生，通過側(cè)腦室-三腦室-四腦室-枕大池及蛛網(wǎng)膜下腔流到上矢狀竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒被吸收。腰大池持續(xù)引流通過腦脊液循環(huán)途徑可將蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血性腦脊液及時(shí)排出體外，避免血性腦脊液對(duì)腦血管的刺激，引起腦血管痙攣，同時(shí)還可以加速腦脊液循環(huán)、促進(jìn)腦脊液生成。從而有利于形成腦脊液的良性循環(huán)演變，有利于疾病的治愈。

3.3 腰大池持續(xù)外引流的優(yōu)點(diǎn)

①操作簡單、留置時(shí)間長，能達(dá)到充分的引流目的，治療組引流量明星多于對(duì)照組。②創(chuàng)傷小，避免頻繁腰穿、減少患者痛苦及損傷，減少醫(yī)師工作量。③腰大池引流可減少腦脊液起到降低顱內(nèi)壓，且能控制引流量及速度從而使顱內(nèi)壓得以平衡，避免了腰穿所致引流量引流的不均衡而形成的壓力梯度，減少腦疝發(fā)生的概率。本組部分患者有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)明確提示持續(xù)腰大池引流后顱內(nèi)壓明顯下降，減少脫水劑用量，減少對(duì)容量及電解質(zhì)干擾。④同時(shí)腦脊液檢驗(yàn)、檢測顱內(nèi)壓、鞘內(nèi)給藥更方便。⑤能加快腦脊液的循環(huán)、減少對(duì)腦血管的刺激，有利于減輕腦血管痙攣引起一系列并發(fā)癥。

3.4 持續(xù)腰大池引流最常見的并發(fā)癥有

①顱內(nèi)感染：由于長期置管可并發(fā)逆行性顱內(nèi)感染，因此在預(yù)防性抗感染的同時(shí)應(yīng)盡量減少留置時(shí)間，腦脊液外觀正常，生化檢查基本正常，達(dá)到引流目的及時(shí)拔管，本組平均保留時(shí)間10d。置管過程中嚴(yán)格無菌操作，避免顱內(nèi)感染，定期行腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)菌學(xué)檢查。保持置管處敷料清潔干燥，定期行留置導(dǎo)管和一次性顱腦外引流器連接口處消毒。②引流過度造成顱內(nèi)壓過低，誘發(fā)新的出血，引流過快甚至可引起枕骨大孔疝的可能，應(yīng)根據(jù)穿刺的初壓來決定引流的速度和量，本組患者均是手術(shù)后充分減壓病例，無誘發(fā)腦疝出現(xiàn)。③腦脊液瘺，一般與留置時(shí)間較長形成瘺道，拔除后未行局部加壓包扎有關(guān)。一般出現(xiàn)后經(jīng)加壓包扎及局部縫合后均可愈合。④局部神經(jīng)損傷，一般與穿刺部位及操作的熟練度有關(guān)。⑤引流管堵塞，出現(xiàn)后可行生理鹽水沖洗或重置引流管。本組患者采用Medtronic腰大池置管，較多數(shù)醫(yī)院采用硬膜外麻醉包引流管直徑大，質(zhì)地軟，堵塞少。3.5 綜合上述，持續(xù)腰池引流治療重型顱腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血方法簡便易行，較腰椎穿刺引流能提高治愈率改善預(yù)后，優(yōu)點(diǎn)更多，可以推廣應(yīng)用。

[1]吳曉華,陳杰,單國進(jìn).持續(xù)腰池引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2001,30(1)：31.

[2]齊一龍,季學(xué)滿,周國慶,等.腰池持續(xù)引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(11)：765-766.

[3]廖春明.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的持續(xù)腰池引流治療[J].中國臨床醫(yī)藥研究雜志,2004,(130)：55.