食管鋇餐結(jié)合食管低張CT檢查對食管癌手術(shù)可切除性的評價

楊保智 YANG Baozhi

溫 娟 WEN Juan

邊 媛 BIAN Yuan

李勝華 LI Shenghua

王 軍 WANG Jun

杜 鑫 DU Xin

陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院影像科 陜西咸陽 712000

食管癌在我國的發(fā)病率較高，術(shù)前評價食管癌能否切除及其臨床分期一直是臨床研究的熱點[1，2]。影像學(xué)檢查是臨床術(shù)前評價的重要手段，以往多采用單一影像學(xué)檢查方法對食管癌進(jìn)行評價，但存在許多弊端。本文采用食管鋇餐結(jié)合食管低張CT掃描兩種方法對食管癌進(jìn)行術(shù)前評價，并與手術(shù)和病理結(jié)果相對照，為臨床正確評價食管癌手術(shù)切除的可能性及開展綜合治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008-08～2010-04咸陽市第一人民醫(yī)院收治經(jīng)病理證實的42例食管癌患者，其中男性27例，女性15例；年齡41～70歲，平均57歲。胸上段食管癌14例，胸中段食管癌18例，胸下段食管癌10例，術(shù)前查體及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前1周內(nèi)分別行食管鋇餐檢查和食管低張CT平掃。42例中，行根治切除術(shù)38例，探查術(shù)4例。術(shù)后病理：鱗癌34例，未分化小細(xì)胞癌8例。

1.2 檢查方法 42例均行食管鋇餐造影、食管鏡及食管低張CT掃描檢查。食管鋇餐造影檢查：患者取立位，口服300%（W/V）氣鋇混懸液65ml，多體位透視并攝片觀察，明確病變部位、范圍及性質(zhì)。CT掃描方法：應(yīng)用Philips MX8000 CT機(jī)，掃描范圍自胸廓入口至胃底平面，層厚3.2mm，間隔3.2mm連續(xù)掃描。掃描前15min肌注山莨菪堿10mg，掃描定位后患者口含“產(chǎn)氣粉”3g，然后通過吸管吸入20%～30%(W/V)鋇膠漿30ml，囑患者快速吞咽后屏氣掃描。測量病變食管壁厚度、長度、病灶與周圍結(jié)構(gòu)（主要觀察與氣管、主支氣管、主動脈）的關(guān)系。以上檢查及診斷均由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師完成，采用雙盲法測量病變食管壁厚度及長度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行分析,計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析（One-way ANOVA）的LSD法進(jìn)行比較；多組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癌腫管壁厚度與外侵的關(guān)系 見表1。

表1 CT測量食管壁厚度與鏡下癌浸潤的關(guān)系

2.2 腫瘤與主動脈接觸角度與浸潤的關(guān)系 接觸面＜45°20例（圖1），接觸面介于45°～90°之間16例，接觸面＞90°6例(圖2、3)，見表2。

圖1 A.食管鋇餐造影；B.食管低張CT掃描。蕈傘型食管癌示食管腔內(nèi)充盈缺損，鋇劑通過呈偏流征象，癌腫與主動脈接觸角度＜45°，食管周圍脂肪間隙清晰，手術(shù)證實主動脈未受侵

圖2 A.食管鋇餐造影；B.食管低張CT掃描。潰瘍型食管癌示腔內(nèi)斑片狀不規(guī)則龕影，管壁僵硬，黏膜破壞，癌腫與主動脈接觸角度＞90°，手術(shù)證實主動脈受侵

圖3 A.食管鋇餐造影；B.食管低張CT掃描。髓質(zhì)型食管癌，狹窄段較長，管壁全周受侵僵硬，黏膜破壞，癌腫與主動脈接觸角度＞90°，手術(shù)證實心臟、主動脈、左下肺靜脈受侵

表2 腫瘤和主動脈的接觸角度與浸潤的關(guān)系

2.3 腫瘤類型與氣管、支氣管受侵的關(guān)系 食管鋇餐造影示位于氣管分叉水平18例，氣管旁11例（圖4），見表3。

圖4 A.食管鋇餐造影；B.食管低張CT掃描。縮窄型食管癌示食管局部狹窄，管壁明顯增厚達(dá)2.5cm，癌腫與主動脈角度＞90°，手術(shù)證實主動脈、左主支氣管受侵

表3 腫瘤類型與氣管、支氣管受侵的關(guān)系

2.4 食管鋇餐造影、CT掃描與手術(shù)測量病變食管長度的差異 見表4。

表4 食管鋇餐造影、CT掃描與手術(shù)測量病變食管長度的差異(，cm)

表4 食管鋇餐造影、CT掃描與手術(shù)測量病變食管長度的差異(，cm)

注：（1）與食管鋇餐造影組、手術(shù)組比較，P＜0.05

檢查方法 髓質(zhì)型 蕈傘型 潰瘍型 縮窄型食管鋇餐造影 7.8±1.1 4.1±2.7 7.0±2.0 4.0±2.6 CT掃描 5.4±2.5（1） 4.3±2.1 5.4±3.7（1） 3.8±1.5手術(shù) 7.4±2.5 4.7±3.0 7.9±2.8 4.2±3.1

3 討論

3.1 食管鋇餐造影 食管鋇餐造影目前仍是檢查食管癌的重要方法之一，能對食管癌做出定位及定性診斷[3]，在良好的造影片上，能充分地顯示食管的全貌及病變所在。由于鋇劑能夠?qū)Σ∽兊妮喞磩澋幂^為清楚和完整，因此對病變范圍、大小及類型的判斷極有價值，特別對早期食管癌管壁的擴(kuò)張功能狀況及黏膜皺襞的顯示方面尤為突出[4]。食管鋇餐造影可見病變處黏膜皺襞增粗、迂曲、中斷、破壞，管腔狹窄，充盈缺損等征象，是估計食管癌手術(shù)切除率較為簡便的方法，主要是根據(jù)病變長度、潰瘍大小、軟組織腫塊大小以及外壓周圍器官程度情況等做出判斷。①髓質(zhì)型食管癌病變范圍較長，病變與正常食管分界欠清晰，呈移行性，本組11例髓質(zhì)型食管癌，氣管、支氣管受侵率高達(dá)72.7%。②蕈傘型表現(xiàn)為菜花狀或蘑菇狀充盈缺損，阻塞食管腔，引起食管上段管腔輕至中度擴(kuò)張，病變邊緣銳利。③潰瘍型表現(xiàn)為大小不等的長形龕影，鋇劑通過梗阻較輕，病變易侵犯鄰近組織，有時出現(xiàn)食管-支氣管瘺。④縮窄型表現(xiàn)為管腔呈環(huán)形或?qū)ΨQ性狹窄，病變范圍小，病變上方管腔高度擴(kuò)張，病變下端呈漏斗形；此型和蕈傘型食管癌氣管、支氣管基本不受累及。

3.2 CT檢查 CT具有較高的密度分辨力，加之掃描時行食管低張并口服對比劑，在良好的對比下能夠清晰顯示食管斷面的形態(tài)、腫瘤腔外侵犯及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、食管壁的厚度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，從而有利于腫瘤分期，對指導(dǎo)臨床擬定治療方案具有重要意義[5]。常規(guī)食管CT檢查因食管腔充盈差而使病灶顯示欠佳，采用食管低張加“產(chǎn)氣粉＋鋇膠漿”可使食管壁松弛，管腔擴(kuò)張充分，造影劑附著在癌腫表面與氣體形成明顯對比，有利于觀察食管黏膜皺襞病變；同時可增加造影劑在食管內(nèi)的停留時間,這對把握掃描時間、提高檢出率有很大幫助。

食管壁不規(guī)則增厚是腫瘤外侵的重要表現(xiàn)。通常認(rèn)為，CT片上正常食管壁的厚度不應(yīng)＞3mm，Moss等[6]認(rèn)為如食管壁厚度達(dá)到5mm，腫瘤可以侵及食管壁肌層。本研究結(jié)果表明食管壁厚度與腫瘤向外侵犯之間關(guān)系密切：當(dāng)食管壁厚度≤1cm時，癌腫多局限于壁內(nèi)浸潤；食管壁厚2cm時，外侵率為50%；食管壁厚3cm時，外侵率為72%；食管壁厚＞3cm時，外侵率高達(dá)100%。有研究表明，當(dāng)食管壁厚度≤1cm時，屬易切除型；壁厚＞1cm時，屬切除較難型；癌腫侵犯主動脈、氣管、心包時，屬姑息切除或探查型[7]。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果一致,因此，食管壁的增厚程度應(yīng)作為癌腫能否手術(shù)切除的重要指征。

大血管的受侵是影響手術(shù)的主要原因，胸部大血管中主動脈最易受侵。Takashima等[8]認(rèn)為如果食管周圍脂肪間隙消失，可判定主動脈受侵。本研究認(rèn)為在脂肪層消失的基礎(chǔ)上，還要參考食管癌與主動脈的接觸角度。接觸角度＞90°者受侵率明顯高于＜90°者 (χ2＝8.78，P＜0.01)，＜45°者主動脈受侵率最低。Rabkin等[9]認(rèn)為，氣管、支氣管壁呈現(xiàn)“內(nèi)凸”狀提示受累。由于食管的解剖學(xué)特點，中上段食管癌較易侵及氣管、支氣管，引起其形態(tài)改變。本研究發(fā)現(xiàn)，蕈傘型及縮窄型食管癌患者氣管、支氣管未見癌腫浸潤，髓質(zhì)型較潰瘍型氣管、支氣管受侵率明顯增高，說明不同類型食管癌氣管、支氣管受侵率存在明顯差異。

準(zhǔn)確判斷食管癌患者的食管病變長度是臨床選擇治療方法的重要依據(jù)，食管病變長度不同，治療手段不同。本研究顯示，食管病變長度在髓質(zhì)型和潰瘍型上測量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），造影較CT掃描測量長，造影測量與手術(shù)結(jié)果較一致，此與Drudi等[10]的研究結(jié)果較一致，可作為術(shù)前判斷食管癌病變長度的可靠方法。

本研究表明，食管癌手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)根據(jù)CT片上測量的病變管壁最大厚度，癌腫與主動脈的接觸面角度，氣管、支氣管的形態(tài)，癌腫與心臟、肺靜脈的關(guān)系等進(jìn)行綜合判定，并參考食管造影片測量的病變食管長度及黏膜改變綜合考慮。因此，術(shù)前正確評價食管癌手術(shù)切除的可能性，可避免不必要的剖胸探查。

總之，食管鋇餐造影可全面直觀地顯示病變，對病變長度估算較準(zhǔn)確，能清楚地顯示黏膜情況、管腔狹窄程度、管壁蠕動功能等，但對腫瘤組織在食管壁內(nèi)侵犯情況、周圍臟器及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等不能明確。CT檢查能較準(zhǔn)確地判斷癌腫的管壁內(nèi)浸潤及對周圍臟器的侵犯情況,對指導(dǎo)分期、手術(shù)方案的選擇及預(yù)后價值較大。X線食管鋇餐造影和CT檢查在食管癌影像診斷中各有優(yōu)勢，二者結(jié)合對食管癌可切除性的評價更有價值。

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