264例老年糖尿病患者用藥與達標情況調(diào)查

264001 濟南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院 齊艾江 劉寧 王慶濤 劉守東

264例老年糖尿病患者用藥與達標情況調(diào)查

264001 濟南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院 齊艾江 劉寧 王慶濤 劉守東

老年人；糖尿??；用藥；調(diào)查

隨著生活水平的提高，老年人糖尿病發(fā)病率明顯增高。為了解老年糖尿病患者的用藥情況，筆者對264例糖尿病患者的用藥及治療達標情況進行了調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 所選病例為2008-10—2010-10來院療養(yǎng)和糖尿病?？凭驮\的老年糖尿病患者。其中男188例，女76例；年齡60～90歲，平均78歲；病史1～26年，其中1～5年38例，6～10年132例，11～15年68例，16～26年26例。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 專門制定糖尿病病歷，由專人問診、查體、登記。所有患者均做心電圖、眼底檢查，靜脈采血化驗空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、肌酐、尿素氮、血脂等，問診內(nèi)容包括發(fā)現(xiàn)血糖升高的時間，是否合理飲食和運動，目前用藥情況，合并系統(tǒng)疾病及糖尿病并發(fā)癥情況?；灆z查時均在正常服藥或應(yīng)用胰島素情況下進行。

1.3 判定標準 FPG、2hPG、HbA1c按《中國糖尿病防治指南》[1]分為理想、良好、差。理想、良好為達標；差為不達標?？诜堤撬幬锓诸?，根據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及藥理作用分為五大類：磺酰脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、促胰島素分泌劑和胰島素增敏劑。

1.4 結(jié)果

1.4.1 用藥情況 單純口服降糖藥物201例，單純應(yīng)用胰島素(含2例胰島素泵使用者)18例，口服降糖藥物+胰島素45例。其中口服降糖藥物依使用頻率由高到低依次為(存在1人服用多種降糖藥物的情況)：雙胍類91例次，磺酰脲類63例次，促胰島素分泌劑58例次，胰島素增敏劑44例次，葡萄糖苷酶抑制劑30例次。

1.4.2 治療達標情況(表1)

表1 治療達標情況對比[n(%)]

1.4.3 合并系統(tǒng)疾病及并發(fā)癥情況 合并冠心病128例(48.5%)，合并腦血管病(包括出血和缺血)86例(32.6%)，合并高血壓102例(38.6%)；腎功能改變80例(30.3%)，眼底病變78例(29.5%)，下肢血管病變65例(24.6%)，其中糖尿病足25例(9.5%)。

2 討論

2.1 治療達標率低、合并心腦血管疾病及并發(fā)癥多，仍是老年糖尿病患者主要存在的問題 本組老年糖尿病患者HbA1c治療達標率只有21.6%，勉強超過1/5。而HbA1c已被確認為長期血糖控制情況的“金標準”[2]。糖尿病控制和并發(fā)癥實驗(DCCT)以及英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)兩項大型糖尿病臨床實驗證實，強化控制血糖可以減少糖尿病晚期并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[3]。本組病例近1/2合并冠心病、1/3左右合并腦血管病和高血壓，并發(fā)腎功能、視網(wǎng)膜、下肢血管病變也分別超過或接近1/3。本組病例表面看FPG及2hPG達標率分別為69.0%和41.4%，之所以出現(xiàn)這種與HbA1c不一致的原因，一是FPG及2hPG易受生活方式改變，評判糖尿病的敏感性差；二是老年人平時治療依從性差，卻又格外重視查體、化驗，不排除就診前一段時間內(nèi)規(guī)律飲食、用藥所致。

2.2 老年糖尿病患者胰島素使用率低、使用方法不正確越來越多的證據(jù)顯示[4]，及早啟動胰島素治療將會獲得顯著的益處。2型糖尿病最新的治療理念，是在更多保留β細胞功能的情況下，及時啟動胰島素治療。UKPDS主要研究者Robert Turner教授曾說：UKPDS研究對當前2型糖尿病治療的重要啟示之一是我們沒有及時盡早地使用胰島素，也沒有充分、積極的使用。而本組胰島素使用率23.9% (63/264)，不足1/4。HbA1c只有21.6%的治療達標率，說明胰島素使用方法欠妥當。誠然，低血糖對老年人的危害要大于血糖控制不良的危害，有時甚至是致命的。我們在臨床實踐中，常常自覺不自覺地認為老年糖尿病患者血糖控制可以適當放寬。但是，使用胰島素與低血糖沒有必然的聯(lián)系，只是量與度的把握問題。這恰恰是眾多臨床醫(yī)師的誤區(qū)。

2.3 老年糖尿病患者藥物的選擇和應(yīng)用技巧有待提高老年2型糖尿病患者，胰島β細胞功能大都接近衰竭，且存在胰島素抵抗。按理胰島功能測定、胰島素替代治療及胰島素增敏劑的使用應(yīng)該比較普遍。但該組病例進行胰島功能測定的僅占12.1%，胰島素使用率23.9%，胰島素增敏劑使用率11.7%。本組病例口服降糖藥物依使用頻率排序由高到低依次為：雙胍類、磺酰脲類、促胰島素分泌劑、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑。雙胍類藥物直接作用于糖代謝過程，促進糖的無氧酵解，不僅降低血糖，還降低血脂和血黏度，改善胰島素敏感性，且不通過刺激β細胞增加胰島素的濃度，高頻率廣泛應(yīng)用是應(yīng)該的?；酋ｋ孱惡痛僖葝u素分泌劑通過刺激β細胞增加胰島素的分泌，這對于胰島β細胞功能疲勞或者接近衰竭2型糖尿病患者，如此較高頻率的使用，值得商榷。葡萄糖苷酶抑制劑競爭性的抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，對于餐后血糖高的患者，可考慮使用。另外，在諸類降糖藥物的配伍聯(lián)用及使用“時間窗”(即餐前或餐后多少時間應(yīng)用)上，也大有可以改進的地方。本組不少患者甚至出現(xiàn)磺脲類與促胰島素分泌劑聯(lián)用(21例，占8.0%)，葡萄糖苷酶抑制劑餐前30 min服用的情況。說明口服降糖藥物的選擇和應(yīng)用技巧上均有待提高。

2.4 糖尿病教育、知識普及及醫(yī)護素質(zhì)提高亟待解決近幾年，有關(guān)糖尿病的專家共識很多，比如：2007年版的《中國2型糖尿病防治指南》，國際糖尿病聯(lián)盟的《IDF非胰島素治療的T2DM患者血糖自我監(jiān)測指南》、《中國糖尿病護理及教育指南》、《中國胰島素泵治療指南》等等，但是一些非內(nèi)分泌科醫(yī)師知之甚少，而大量糖尿病患者的日常治療都在社區(qū)或基層衛(wèi)生所(站)治療。這些醫(yī)護人員的知識更新也就尤為重要。曾經(jīng)把教育、飲食、運動、藥物治療和血糖監(jiān)測視作“五駕馬車”。其中的大部分要患者主動行為、主動配合即提高患者的依從性，充分發(fā)揮糖尿病患者的主觀能動性，因此糖尿病患者的知識普及任重道遠。特別要說明的是，患者及部分醫(yī)師對胰島素應(yīng)用的認識不足，怕疼痛、嫌麻煩，甚至認為一旦應(yīng)用了胰島素，就終生依賴，從而嚴重制約了胰島素的應(yīng)用，阻礙了血糖達標率的提升。

[1]中國糖尿病防治指南編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：72-73.

[2]吳東紅，蘇雁，徐濱華，等.HbA1c檢測在急性心肌梗死患者中的臨床意義[J].中國糖尿病雜志，2010，18(1)：29-30.

[3]陳雅靜，楊建梅，林遠，等.初診2型糖尿病患者長期綜合干預(yù)對糖代謝轉(zhuǎn)歸的影響[J].中國糖尿病雜志，2010，18(8)：571-575.

[4]陸菊明.關(guān)于優(yōu)化胰島素治療的選擇[J].中國糖尿病雜志，2010，18(11)：801-802.

1005-619X(2011)05-0473-02

2011-01-07)

·業(yè)務(wù)交流·