腺樣體肥大不同術(shù)式的效果比較

徐化冰 富曉敏 山西省大同市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科 037005； 山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院

腺樣體肥大是兒童常見病，是引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎的主要病因。若長期得不到治療可導(dǎo)致頜面發(fā)育障礙及生長發(fā)育遲緩，因此，一經(jīng)確診經(jīng)保守治療無效，應(yīng)盡早施行腺樣體切除術(shù)［1］。2006年10月－2010年10月我科對56例兒童行腺樣體切除術(shù)，其中間接喉鏡直視下腺樣體刮除術(shù)18例。鼻內(nèi)鏡直視下經(jīng)鼻切吸術(shù)19例，經(jīng)口19例，均隨坊6～12個月，并取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 56例患兒中，男37例，女19例；年齡5～12歲，平均年齡8歲。其中以鼻塞、流膿涕首診20例，睡眠打鼾、張口呼吸25例，聽力下降10例，腺樣體面容1例。全部患兒入院前均在本院或外院接受保守治療，術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻咽部側(cè)位X線攝片。有耳部癥狀者行聲導(dǎo)抗檢查，為同時了解副鼻竇情況均行副鼻竇冠狀位CT。鼻咽側(cè)位片根據(jù)鄒明舜［2］A／N≥0.71（A：腺樣體最突點至枕骨斜坡平行線的距離，N：翼板根部到硬腭后緣的距離）屬病理性肥大，0.61～0.70為中度肥大。本組患兒A／N≥0.71 46例，0.61～0.70 10例。鼻內(nèi)鏡檢查20例腺樣體肥大表面無黏膿或膿性分泌物。36例腺樣體肥大伴炎癥表現(xiàn)為慢性充血腫脹，表面附著黏膿或膿性分泌物，其中2例黏膜表面輕度糜爛。20例雙側(cè)后鼻孔被肥大的腺樣體完全阻塞，其中5例腺樣體超越后鼻孔。另36例后鼻孔部分阻塞，其中15例合并鼻竇炎，合并分泌性中耳炎10例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 間接喉鏡下腺樣體刮除術(shù)。全麻下患者仰臥經(jīng)口插管，張口器撐開暴露口咽部，肩部墊高，兩側(cè)鼻孔插入細導(dǎo)尿管，一端從口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，兩端鉗夾固定，將軟腭向上牽拉充分暴露鼻咽部，術(shù)者利用間接喉鏡，暴露鼻咽部，術(shù)中直視下觀察后鼻孔腺樣體及雙側(cè)咽鼓管。術(shù)者在直視下將增殖體刮匙置于腺樣體的上端和后鼻孔的后端咽鼓管的內(nèi)側(cè)適當(dāng)用力將腺樣體刮除［3］。吸引器將創(chuàng)面血液吸出后直視下檢查腺樣體是否殘留，如有殘留可繼續(xù)刮除，用棉球壓迫止血5～10min。

1.2.2 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腺樣體切吸術(shù)。全麻下行鼻腔黏膜收縮表麻后，在鼻內(nèi)鏡（直徑2.8mm）下，認真觀察腺樣體與咽鼓管、圓枕、咽隱窩、咽鼓管咽口的關(guān)系，選擇經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)鼻腔將電動切割器從腺樣體下緣開始切割逐漸移向側(cè)緣并向中央包圍，在切割咽鼓管周圍腺樣體時，依靠吸引器的吸力將咽鼓管咽口周圍的腺樣體組織吸入刀內(nèi)避免無規(guī)則切割，注意勿損傷圓枕及椎前筋膜，經(jīng)鼻紗條壓迫止血5～10min。

1.2.3 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體切吸術(shù)。在全麻氣管插管下進行，張口器撐開暴露口咽部，用導(dǎo)尿管懸吊軟腭，利用70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口暴露鼻咽部，觀察腺樣體大小，辨認中隔后端下鼻甲后端及咽鼓管圓枕；經(jīng)口咽部將45°反向電動切割器，直視下切除腺樣體，從腺樣體兩側(cè)上緣開始切割，并向中央靠攏，最后切割腺樣體下緣，切除時，刀頭的刀口方向背向咽鼓管圓枕，不易殘留腺體，切除后經(jīng)口棉球壓迫止血3～5min。

1.2.4 術(shù)后處理。術(shù)后使用抗生素3d，使用止血藥1d合并鼻竇炎患者加用輔舒良噴鼻及口服吉諾通，分泌性中耳炎未同時手術(shù)。

2 結(jié)果

間接喉鏡下腺樣體刮除術(shù)中出血量30～110ml，平均術(shù)中出血75ml，術(shù)后腺樣體殘留2例，繼發(fā)性出血1例，發(fā)熱1例，隨訪6～12個月。18例患兒復(fù)發(fā)2例，鼻內(nèi)鏡見鼻咽頂腺樣體增生向鼻腔生長堵塞后鼻孔2／3，再次手術(shù)痊愈；3例并發(fā)慢性鼻竇炎患兒鼻塞、流膿涕癥狀基本消失。2例分泌性中耳炎患兒聽力恢復(fù)。

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腺樣體切吸術(shù)中出血量20～90ml，平均術(shù)中出血50ml，術(shù)后出血1例，鼻腔粘連1例，術(shù)后隨訪6～12個月。19例患兒睡眠打鼾張口呼吸消失，8例并發(fā)慢性鼻竇炎，患兒鼻塞、流膿涕癥狀基本消失，合并分泌性中耳炎聽力均有改善。

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體切吸術(shù)中出血量10～80ml，平均術(shù)中出血45ml，無1例出現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)性出血，無粘連、咽鼓管口損傷和瘢痕形成。19例患兒術(shù)后鼻腔通氣改善，術(shù)后睡眠打鼾癥狀者均獲得消失，合并慢性鼻竇炎，分泌性中耳炎者獲得治愈或改善。三組患兒手術(shù)情況，見表1。

表1 三組患兒手術(shù)情況（n）

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分。正常生理情況下6～7歲發(fā)育到最大，青春期后逐漸萎縮，成人后基本消失。腺樣體作為末梢免疫器官，會有各種吞噬細胞，可制造具有天然免疫力的細胞和抗體，對從血液、淋巴或其他組織侵入機體的刺激時增生肥大且出現(xiàn)相應(yīng)癥狀如張口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞、流膿涕以及聽力下降時稱為腺樣體肥大。大多數(shù)腺樣體肥大患兒通過保守治療可有效改善癥狀。外科手術(shù)切除只對那些藥物治療無效患者。傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)為非直視下盲目操作，極易造成腺樣體的殘留或因操作不當(dāng)造成不應(yīng)有的周圍組織損傷［4］。術(shù)后殘留的腺樣體主要位于鼻咽上前部，因為這些部位刮匙難以到達。間接喉鏡下的腺樣體刮除術(shù)不能刮除進入后鼻孔的腺樣體，同樣存在易殘留的問題。直視下腺樣體刮除術(shù)或腺樣體切吸術(shù)有利于術(shù)者術(shù)中評估腺樣體的大小同周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。鼻內(nèi)鏡直視下切割吸引器能直接抵達病變部位，能較好的控制切除范圍和深度，可避免損傷咽鼓管，手術(shù)連貫性好，時間短，出血少，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后正常飲食恢復(fù)快，達到微創(chuàng)要求。但間接喉鏡直視下腺樣體刮除術(shù)具有器械簡單費用低廉，易于基層醫(yī)院開展。

經(jīng)過比較筆者體會鼻內(nèi)鏡直視下經(jīng)鼻與經(jīng)口腺樣體切吸術(shù)在治療效果上差別不明顯，但在術(shù)后并發(fā)癥方面，經(jīng)口手術(shù)具有優(yōu)勢。兒童與成人相比鼻腔明顯狹窄，無論是手術(shù)器械還是經(jīng)鼻紗條壓迫止血均能對鼻腔黏膜造成損傷，以及術(shù)后患兒對鼻腔清理不能配合，從而導(dǎo)致后期鼻腔粘連的發(fā)生；經(jīng)口手術(shù)，口咽腔內(nèi)有足夠的空間讓鼻內(nèi)鏡與手術(shù)器械同時操作。術(shù)中內(nèi)鏡的鏡面距離切割的區(qū)域較遠，不易被出血所污染，而且視野可囊括整個鼻咽部較經(jīng)鼻手術(shù)視野廣，誤傷發(fā)生率低，但經(jīng)口手術(shù)要使用70°鼻內(nèi)鏡，要求術(shù)者應(yīng)具備熟練的鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)。

［1］ 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：348－349.

［2］ 鄒明舜.兒童增殖腺－鼻咽腔比率測定的臨床價值〔J〕.中華放射學(xué)雜志，1997，31（3）：43－45.

［3］ 趙暉，劉建平，戴春富.間接喉鏡直視下腺樣體刮除術(shù)〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（8）：34.

［4］ 單春光，何強，王美琴.兒童腺樣體刮除術(shù)后復(fù)發(fā)原因及治療〔J〕.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2004，11（6）：389.