我院實(shí)施制度干預(yù)前后病區(qū)藥房退藥情況的分析與探討

李祥鵬 荊凡波 尹翠英 隋忠國

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266003）

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第六章第二十七條明確規(guī)定：“為保障患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[1]。但在實(shí)際工作中，退藥情況在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在，不但浪費(fèi)大量醫(yī)療衛(wèi)生資源也給醫(yī)療安全造成隱患[2]。我院針對退藥難題實(shí)行制度干預(yù)，現(xiàn)就實(shí)施方法和效果進(jìn)行總結(jié)和探討。

1 我院的退藥現(xiàn)狀

我院作為山東省東部地區(qū)唯一的一所省屬綜合性教學(xué)醫(yī)院，每年門診量180余萬人次，每天處方量3千余張，為了減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院一直執(zhí)行寬松的退藥制度，由于退藥制度制定的時間較久，加上長期遺留下來的問題，目前退藥問題在各個藥房均比較嚴(yán)重，每月的退藥率高達(dá)4%。給患者及患者家屬造成了很大的麻煩，反復(fù)的退藥降低了患者對治療的信任程度，也讓患者家屬感到疲憊不堪，同時增加了藥房的工作負(fù)擔(dān)。

2 干預(yù)退藥的新規(guī)定

針對目前的退藥情況，藥劑科認(rèn)真分析了退藥的原因，仔細(xì)聽取了其他科室的意見，多次討論了具體的解決辦法，同時上報(bào)醫(yī)院職能部門，醫(yī)院在進(jìn)行了仔細(xì)的研究分析之后制訂了相關(guān)的退藥管理規(guī)定如下。

2.1 門診退藥的規(guī)定

門診原則上講一律不辦理退藥。對于特殊情況下確由責(zé)任所致的退藥，應(yīng)在不超過2周的時間內(nèi)由處方醫(yī)生開具退藥單，詳細(xì)注明退藥原因，在退藥單上簽字并加蓋處方章，藥劑科相關(guān)藥房經(jīng)核對，確認(rèn)藥品品名、規(guī)格、廠家、批號與藥房發(fā)出藥品完全一致，且退回藥品質(zhì)量合格后，方可辦理退藥手續(xù)。

2.2 醫(yī)院干預(yù)病區(qū)藥房退藥的規(guī)定

各病房辦理退藥應(yīng)由相關(guān)醫(yī)師開具退藥單，注明退藥原因，由主診醫(yī)生（或醫(yī)療組長）在退藥單上簽字并加蓋處方章，科室主任或科室主任授權(quán)人簽字并蓋處方章同意之后，方可到藥房辦理退藥。夜間、周六、周日只辦理出院退藥。退藥手續(xù)應(yīng)由醫(yī)院退藥科室工作人員辦理，不允許患者或家屬代為辦理。

2.3 不予退藥的情況

①無原始憑據(jù)。②包裝污損。③藥品有特殊保存要求的（如低溫保存的藥品、避光保存藥品裸瓶不得退藥）。④特殊管理藥品、傳染病用藥（如阿德福韋酯、恩替卡韋等）、醫(yī)院自制制劑等。⑤藥品發(fā)出超過兩周。⑥其他造成藥品不適宜繼續(xù)使用的情況。

2.4 藥劑科根據(jù)退藥的頻次和金額定期統(tǒng)計(jì)退藥率并將結(jié)果上報(bào)醫(yī)政部，由醫(yī)政部確認(rèn)各科室不合理退藥情況，確因用藥不當(dāng)必須退藥造成的經(jīng)濟(jì)損失報(bào)相關(guān)部門并由相應(yīng)責(zé)任人承擔(dān)。

3 退藥規(guī)定的成效

我院的新退藥規(guī)定于2010年12月1日起施行，新規(guī)定在施行的第二天就立竿見影，退藥單的數(shù)量明顯減少。經(jīng)過三個月的施行，各方面反映良好，退藥的條數(shù)和退藥率明顯降低，下面就以筆者所在的病區(qū)藥房為例說明新的退藥管理規(guī)定實(shí)行前后退藥率的變化情況（見表1）。

表1 2010年9月至2011年2月平均退藥率對比

由表1對比2010年9月至2011年2月份的數(shù)據(jù)可以看出，病區(qū)藥房負(fù)責(zé)的科室退藥率明顯下降，病區(qū)系統(tǒng)平均退藥率由4.05%降低為1.15%，下降了71.7%。由此可見新的退藥管理辦法的收效是很明顯的，極大地減少了退藥的發(fā)生，減輕了藥房的重復(fù)勞動，同時也降低了假藥劣藥流入的可能性，加強(qiáng)了藥品安全。自新的退藥制度實(shí)施以來各科室退藥率有明顯下降。各科室退藥情況如表2。

表2 2010年11月至2011年2月病區(qū)系統(tǒng)各科室退藥情況對比

由表2可以看出，病區(qū)系統(tǒng)中大多數(shù)科室的退藥率與平均退藥率均呈下降趨勢，其中泌尿病區(qū)、關(guān)節(jié)病區(qū)、疼痛科以及血管病區(qū)的趨勢較為明顯，ICU的退藥率有所上升，筆者分析可能是由于2月份是農(nóng)歷春節(jié)，患者臨時出院和放棄治療的比較多造成的，以上數(shù)據(jù)反饋到各個科室，同時上報(bào)醫(yī)政部。

4 討論

醫(yī)院在制定退藥干預(yù)措施的同時將退回的藥品分為兩類：門急診患者原則上講一旦藥物帶出醫(yī)院將不予退換，對于確系由醫(yī)院造成的退藥，退回藥品一律作銷毀處理；住院患者的藥物由科室進(jìn)行保管，退藥手續(xù)也由科室醫(yī)務(wù)人員到藥房辦理，因此在藥房認(rèn)真核對藥物相關(guān)信息之后仍可以使用，以降低醫(yī)院的藥損成本，同時減少藥品資源的浪費(fèi)。

施行新規(guī)定后退藥頻次和退藥金額明顯下降，在病區(qū)系統(tǒng)中退藥的發(fā)生率呈顯著下降趨勢，這說明施行新的退藥措施是有效的。據(jù)筆者了解本院的其他藥房也有相同的下降趨勢。

根據(jù)以往對退藥情況的了解[3]，本院的退藥原因大致有以下幾個方面：①患者臨時出院。在住院藥房退藥中相當(dāng)大的比例都是因?yàn)榛颊吲R時出院造成的，患者臨時出院時剩余的藥物如果不予退回藥房必會引起患者不滿。②藥物不良反應(yīng)。一類是藥物在使用過程中病人出現(xiàn)不良反應(yīng)，剩余藥物退回藥房造成退藥。另一類是醫(yī)師開具致敏藥物之前不進(jìn)行皮試，多是使用抗生素時，醫(yī)師往往先下達(dá)醫(yī)囑使用抗生素，等藥物到達(dá)科室進(jìn)行皮試時發(fā)現(xiàn)病人皮試陽性，此時不得不進(jìn)行退藥。這種情況下退藥一般都是長期醫(yī)囑，量都比較大，針對這種情況科室內(nèi)應(yīng)該先對患者進(jìn)行皮試，確定可以使用某種抗生素后再通過藥房發(fā)藥。③患者病情變化或死亡臨時停醫(yī)囑。醫(yī)師根據(jù)患者原來的癥狀開具了處方，待藥物調(diào)配完成后，患者的病情發(fā)生了變化或死亡，不得不更改醫(yī)囑，造成退藥。④患者認(rèn)為藥物無效或害怕不良反應(yīng)[4]。由于患者沒有足療程使用藥物或者沒有按照醫(yī)囑按時按量服用藥物造成療效不佳，或者是患者自己認(rèn)為療效不佳或者懼怕不良反應(yīng)，要求退藥的情況也比較多見。這就要求做好醫(yī)患之間的溝通，向患者講明藥物的特點(diǎn)、服用方法、以及預(yù)期的療效，防止患者出現(xiàn)不信任的抵觸情緒。⑤多開藥或開錯藥。醫(yī)師本身或患者認(rèn)為醫(yī)師多開藥或開錯藥造成退藥。這種情況下，確系由責(zé)任所致的應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)的處罰，以規(guī)范醫(yī)師開具處方的行為，維護(hù)醫(yī)院的形象。

新規(guī)定的實(shí)施，有以下幾個方面的益處：首先，使醫(yī)生在疾病診斷和開具處方方面更加慎重，準(zhǔn)確率提高，同時也促進(jìn)合理用藥，保護(hù)了患者的利益。其次，退藥次數(shù)顯著下降的同時解放了病房護(hù)理人員以及患者家屬，減少了他們到藥房的退藥次數(shù)，減輕了護(hù)理人員和患者家屬的勞動量，減少了醫(yī)患矛盾的發(fā)生機(jī)會。再次，降低了藥房的重復(fù)勞動，減少了差錯幾率。最后，提高了醫(yī)院的效益，降低藥物安全風(fēng)險(xiǎn)（假藥流入）。

在退藥分析過程中，我們發(fā)現(xiàn)抗生素和營養(yǎng)支持藥物的退藥情況十分普遍，同時也意識到這兩類藥物不合理使用的情況也比較嚴(yán)重。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)生用藥尤其是抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)，防止抗菌藥物濫用，在《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》指導(dǎo)下進(jìn)行藥物選擇，減少無指征的用藥。同時，加強(qiáng)藥師和醫(yī)師之間的交流溝通，藥師應(yīng)主動向醫(yī)師提供新藥的相關(guān)信息，并組建臨床藥師隊(duì)伍，到臨床一線參與用藥指導(dǎo)。通過不斷的努力，我院的臨床藥師隊(duì)伍不斷壯大，目前已經(jīng)介入了ICU、普外、呼吸、內(nèi)分泌等科室的日常用藥分析中。藥劑科在平時的工作中要嚴(yán)格執(zhí)行新規(guī)定，窗口人員應(yīng)認(rèn)真核對退回的藥品，防止假劣藥的流入。

將來醫(yī)院藥學(xué)的工作重點(diǎn)將是提供優(yōu)質(zhì)的臨床藥學(xué)服務(wù)，當(dāng)下，醫(yī)院藥師職能正在由簡單的“滿足臨床用藥需求為中心”的服務(wù)模式逐步向“以患者為中心”的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，在新的藥房工作模式中，藥師將擔(dān)任更多的責(zé)任和角色，這將促使藥師專業(yè)水平的不斷提高，為患者提供更安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會聲譽(yù)，促進(jìn)醫(yī)院的和諧發(fā)展。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定[Z].藥物不良反應(yīng)雜志，2002，4(5)：309-311.

[2]宋秀君，王德印，王勝利，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)退回藥品情況分析及管理措施[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7(6)：33-34.

[3]任煒，劉玉君，于國英.住院病人退藥原因分析與對策 [J].安徽醫(yī)藥，2007，11(1)：82.

[4]丁文清.患者害怕藥物不良反應(yīng)要求退藥怎么辦[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2007，4(8)：39-40.