瑞替普酶治療急性心肌梗死臨床觀察

廖馳林 梁東 潘國州 黃夢照

新型溶栓藥物瑞替普酶是運(yùn)用遺傳工程修飾的一種非糖基化組織纖溶酶原激活劑，具有溶栓作用強(qiáng),再通率高,起效迅速,不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。作用于急性心肌梗死患者可以再通梗死相關(guān)動脈,減少需緊急進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的比例，降低患者死亡率,在改善存活者的長期預(yù)后和生活質(zhì)量方面具有重要臨床意義[1]。我院采用瑞替普酶治療AMI 28例,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年10月～2011年1月收治的AMI患者56例，所有病例均符合中華心血管病雜志1996年AMI靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)。將所有患者隨機(jī)分為兩組，治療組28例，男19例，女9例，年齡38～70歲，平均（52.4±6.6）歲，病程4～15年，平均（7.6±1.7）年；對照組28例，男20例，女8例，年齡40～67歲，平均（54.8±6.8）歲，病程3.8～16年，平均（6.5±1.7）年。兩組患者在病程(冠心病、高血壓病、糖尿病、高血脂、吸煙史)、性別、年齡和體重等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。且兩組患者在AMI發(fā)生部位、胸痛距溶栓時間及入院時AMI并發(fā)癥方面比較無顯著性差異。全部患者均無中途退出者。

1.2 治療方法 治療組應(yīng)用瑞替普酶（由山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）18mg溶于0．9%氯化鈉注射液20ml靜脈推注(時間不少于2min),30min后重復(fù)上述劑量;對照組應(yīng)用尿激酶(由南京南大藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，150萬U溶于生理鹽水100mI中靜脈滴注，30min滴完。溶栓結(jié)束后低分子肝素5000U皮下注射，q12h，連用7d。溶栓開始前即刻嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷150mg,3d后給予阿司匹林100mg/d,出院后長期服用阿司匹林100mg/d。常規(guī)使用硝酸脂類、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者CK和肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值，以及到達(dá)峰值的時間。重點(diǎn)觀察溶栓后心電圖的變化。注意胸痛、血壓、心率變化情況、有無出血現(xiàn)象和再灌注心律失常等。比較兩組患者梗死動脈再通率。記錄心肌梗死并發(fā)癥的發(fā)生情況、溶栓后出現(xiàn)的出血、各種原因所致的死亡等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 溶栓后臨床冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)[2](1)2h內(nèi)胸痛明顯減輕或消失;(2)2h內(nèi)在心電圖抬高的ST段恢復(fù)或每半小時比較ST段回降≥50%;(3)2h內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常，如室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯;(4)磷酸肌酸激酶CK高峰前移至16h之內(nèi),磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB高峰前移至14h之內(nèi)。以上4條標(biāo)準(zhǔn)中符合3條者判斷為再通,但僅有(1)和(3)項(xiàng)者除外。

1.4.2 溶栓后冠脈造影評估血管再灌注 1周后行冠狀動脈造影,梗死相關(guān)血管血流達(dá)TIMI分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級或以上判斷為血管再通。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，兩組間率的比較用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CK和CK-MB峰值，到達(dá)峰值時間變化比較見表1。

觀察組在CK峰值、CK-MB峰值方面顯著高于對照組，到達(dá)峰值時間顯著短于對照組。兩組相比存在顯著性差異(P＜0．05)。

表1 兩組CK和CK—MB變化比較（x±s）

2.2 冠狀動脈造影顯示溶栓后1周梗死相關(guān)血管再通情況瑞替普酶組無論是再通率還是完全再通率,均高于對照組,兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

表2 溶栓后1周冠狀動脈造影顯示梗死相關(guān)動脈再通情況[n(%)]

2.3 急性期(30d)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸 溶栓治療后住院及隨訪期間,瑞替普酶組有2例發(fā)生心力衰竭,1例出現(xiàn)心源性休克，經(jīng)治療后緩解，無死亡。對照組有3例發(fā)生心力衰竭，2例發(fā)生心源性休克,經(jīng)治療后1例死亡，其余均緩解。

2.4 不良反應(yīng) 在30d的隨訪期間,不良反應(yīng)以出血最常見,且一般在溶栓后2～3d出現(xiàn),治療組28例中出現(xiàn)皮下出血1例，牙齦出血2例，出血發(fā)生率為10．71%；對照組28例中血尿1例，皮下出血2例，消化道出血1例，牙齦出血3例，出血發(fā)生率為25．0%。兩組出血發(fā)生率比較存在顯著性差異(P＜0．05)，觀察組的出血發(fā)生率顯著低于對照組。復(fù)查患者溶栓前后兩組肝腎功能、血常規(guī)等均無明顯改變,也未發(fā)生嚴(yán)重異常。

3 討論

急性心肌梗死(AMI)指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，其發(fā)病率有逐年升高和年輕化的趨勢，是嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病之一[3]。本病治療的主要策略是盡早開通梗死相關(guān)動脈,使血運(yùn)重建,以挽救瀕死心肌，限制梗死范圍，防止梗死延展，降低病死率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。臨床治療主要有早期靜脈溶栓治療和急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）[2]。在一些不具備開展急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的基層醫(yī)院,靜脈藥物溶栓治療仍然是首選[4]。

急性心肌梗死發(fā)病后6h以內(nèi)溶栓是目前國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，即溶栓治療的“時間窗”。溶栓治療開始的時間越早，梗死相關(guān)動脈的再通率就越高，對遠(yuǎn)期預(yù)后越有意義。有動物實(shí)驗(yàn)證明，在堵塞冠脈30min內(nèi)開始溶栓，可挽救100%心肌組織[5]。以前的溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶等均存在著易過敏及出血等安全系數(shù)低缺點(diǎn)，而作為第三代的瑞替普酶[6]是利用基因工程技術(shù)在大腸桿(E.coli)中表達(dá)生產(chǎn)，運(yùn)用遺傳工程修飾的一種非糖基化組織纖溶酶原激活劑。瑞替普酶是t-PA經(jīng)基因工程改構(gòu)的一個“缺失型突變體”,去除了kringleⅠ、Finger、EGF三個部分，保留了kringleⅡ和蛋白酶兩個功能區(qū)，同時保留了N端的1～3個氨基酸，這些突變導(dǎo)致半衰期延長，從而使瑞替普酶可用靜脈注射法給藥，使用更方便。瑞替普酶保留了t-PA的強(qiáng)溶栓作用,其與血栓結(jié)合較弱,可在多個部位發(fā)揮作用,提高了溶栓活性。在兔頸靜脈栓塞模型實(shí)驗(yàn)中它的溶栓能力高出t-PA 5倍多。在其他動物血栓模型中，其半衰期能延長2～20倍，溶栓能力提高3～5倍[7]。最近國內(nèi)外文獻(xiàn)報導(dǎo)，6h以內(nèi)溶栓者，瑞替普酶溶栓療效明顯優(yōu)于鏈激酶及尿激酶，其血管再通率在80%以上。本觀察結(jié)果表明，瑞替普酶組的血管再通率明顯高于尿激酶組，存在顯著性差異。瑞替普酶組的CK和CK-MB峰值均高于尿激酶組，到達(dá)峰值時間也前于尿激酶組，這表明瑞替普酶組相比尿激酶組有更好的再通效果。

綜上所述，瑞替普酶是一種有效的溶栓藥物,有較高的血管再通和較低的出血發(fā)生率,使用方便, 療效優(yōu)。對肝、腎功能等無不良影響,是值得推廣的安全溶栓藥物。

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