癥狀性子宮肌瘤的介入治療進展

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(北京大學第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，圍絕經(jīng)期婦女的累積發(fā)病率可達70%[1]。對子宮肌瘤常采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics， FIGO)分型表示其生長部位。約50%子宮肌瘤可致臨床癥狀，以異常子宮出血、月經(jīng)過多、盆腔疼痛及瘤體壓迫癥狀為主。對于育齡期女性，子宮肌瘤亦影響生育能力，導致高流產(chǎn)率和低妊娠率[1-2]。2015年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指南[3]將介入治療作為與藥物治療、手術治療并重的治療癥狀性子宮肌瘤的手段。本文綜述子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization, UAE)、高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)和消融治療用于癥狀性子宮肌瘤的適用范圍、療效和不良反應，并對癥狀性子宮肌瘤的介入治療前景進行展望。

1 UAE

子宮肌瘤大多為富血管腫瘤，栓塞子宮動脈可阻斷肌瘤血供，使肌瘤和子宮體積縮小，有效緩解癥狀。傳統(tǒng)UAE直接栓塞子宮動脈，栓塞子宮肌瘤及瘤周血管網(wǎng)的選擇性UAE近年也在臨床得到應用。對于UAE的改良研究主要聚焦于栓塞劑的選擇及減小放射劑量。目前臨床多采用聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)微球體作為栓塞劑。Duvnjak等[4]一項長期隨訪研究結果顯示，使用非球形PVA作為栓塞劑的進一步干預率更低。也有研究[5]指出三丙烯醛明膠(tris-acryl gelatin, TAG)作為栓塞劑的療效與PVA比較差異無統(tǒng)計學意義，但可減輕術后疼痛。國內外學者也有將超液化碘油、真絲線段、平陽霉素混合劑及中藥材料等作為栓塞劑，但效果均不優(yōu)于PVA。為減小術中放射劑量，Kohlbrenner等[6]應用優(yōu)化的成像平臺，可在保證圖像質量的同時，使累積劑量面積乘積和累積空間比釋動能分別較標準治療下降60%和45%。

1.1UAE的適用范圍 動脈栓塞術最適用于富血管肌瘤，故指南[7]認為對于術前增強影像學檢查呈低強化的子宮肌瘤應考慮采用其他治療手段。對于由卵巢動脈供血的子宮肌瘤可否行UAE，需考慮栓塞對卵巢功能產(chǎn)生的影響[7]。對有蒂肌瘤，即FIGO 0型(有蒂的黏膜下肌瘤)和7型肌瘤(有蒂的漿膜下肌瘤)通常優(yōu)先選擇手術治療，而對比劑過敏、急性盆腔炎等不適于栓塞的患者通常也不宜行UAE。除作為獨立治療手段緩解子宮肌瘤的癥狀外，Malartic等[8]提出應用UAE聯(lián)合肌瘤切除術治療較大(>10 cm)或多發(fā)的癥狀性子宮肌瘤，具有較好的療效和安全性，提示UAE作為術前輔助治療手段，能提高手術安全性和療效。

1.2UAE的療效評價 UAE緩解子宮肌瘤患者臨床癥狀的價值已得到認可。Duvnjak等[9]分析UAE后12個月子宮肌瘤患者的癥狀及健康相關生活質量，發(fā)現(xiàn)91%的患者癥狀顯著改善，但UAE后3個月影像學顯示僅73%患者的肌瘤完全梗死，提示UAE雖可明顯改善癥狀，但肌瘤不完全梗死率偏高。Toor等[10]對8 159例子宮肌瘤患者進行Meta分析，結果提示UAE后0～12個月與12～24個月患者月經(jīng)過多、痛經(jīng)、瘤體壓迫的改善情況差異無統(tǒng)計學意義，提示UAE的療效較穩(wěn)定；但與手術比較，UAE全期進一步干預率高，優(yōu)勢比(oddsratio，OR)值為5.842。目前學者普遍認為UAE短期癥狀緩解效果不亞于手術治療，但進一步干預率很高。

2 HIFU

HIFU治療是在影像學手段引導下，通過向肌瘤聚焦高能量超聲波而引起肌瘤壞死，達到消融肌瘤的目的。MRI和超聲均可作為影像學引導方法。因其無創(chuàng)的特點不同于其他消融治療手段，國際指南和綜述中常針對HIFU治療單獨展開論述[1,3]。

肌瘤消融率較低是HIFU治療的缺陷，就此很多學者[11-13]致力于研究其改良手段。Chen等[11]通過注射超聲造影微泡而縮短了治療時間，提高了肌瘤灰度變化量和無灌注比，進一步提高了消融率；Xu等[12]采用短程聚焦超聲波縮短治療時間并提高了完全消融比例；Ni等[13]采用新型動態(tài)統(tǒng)計形狀模型，對治療中的超聲圖像進行分割，可半自動評估術中肌瘤形狀的變化。

2.1HIFU治療的適用范圍 周圍無急性炎癥等導致術后感染的因素、且能建立有效聲通道的子宮肌瘤均適于進行HIFU治療[7]，但對于FIGO 0型、1型(內凸>50%的黏膜下肌瘤)、7型、8型子宮肌瘤，手術治療更簡便、有效，特別是FIGO 8型子宮肌瘤，其他介入治療常難以緩解癥狀。此外，HIFU治療至少需患者在清醒狀態(tài)下靜臥2 h，部分患者難以接受。有研究者[14]認為HIFU治療不適用于直徑>10 cm的子宮肌瘤。

2.2HIFU治療的療效評價 HIFU對于癥狀性子宮肌瘤的療效確切。Ji等[15]的Meta分析指出，HIFU治療癥狀性子宮肌瘤的完全反應率和部分反應率均優(yōu)于米非司酮，而與手術相似。Thiburce等[16]對36例癥狀性子宮肌瘤患者進行平均21.4個月的隨訪，HIFU治療后患者癥狀嚴重程度評分(transformed symptom severity score, tSSS)平均下降17.4分，但在24個月時有21.4%的進一步干預率。Huang等[17]的回顧性研究顯示，HIFU治療后進行體育鍛煉可促進子宮肌瘤的吸收，降低進一步干預率。

另外，子宮肌瘤T2WI特征和灌注特點可能影響治療效果，T2WI顯示存在邊框征(周邊存在環(huán)狀高信號區(qū))的子宮肌瘤可能對治療反應不佳[18]。Wei等[19]認為，治療前子宮肌瘤動態(tài)增強掃描容量轉運常數(shù)(Ktrans)高、血流量高、血容量高均可導致消融率較低；而Zhao等[14]報道，T2WI低信號、等信號和高信號的子宮肌瘤，盡管治療后6個月內患者生活質量改善水平類似，但12個月時T2WI等信號和高信號患者進一步干預率更高，分別為7.8%和23.1%，提示HIFU更適于治療低灌注水平和T2WI低信號子宮肌瘤。

3 消融治療

消融治療是利用置入肌瘤內部的探針傳導過熱或過冷的刺激，引起肌瘤壞死，達到消融的目的。超聲、MRI、腹腔鏡及宮腔鏡均可作為探針置入肌瘤的引導方式。目前應用較多的消融技術為射頻消融、微波消融和冷凍消融。

目前多數(shù)研究致力于尋求最優(yōu)的影像學引導方法。Zhang等[20]認為CEUS可能較好，因其相較于傳統(tǒng)超聲能更清晰地顯示消融區(qū)域壞死和灌注情況，相較于MRI則能提供實時的肌瘤灌注情況，避免消融過程中熱損耗導致的肌瘤殘余，減少肌瘤復發(fā)和進一步干預率。

3.1消融治療的適用范圍 與HIFU治療類似，消融治療是一種靶向組織的治療手段。一方面，手術是目前治療FIGO 0型、7型、8型肌瘤的最佳方法；另一方面，熱消融的能量較HIFU更大，有更多安全隱患。目前認為消融治療最適于FIGO 3型(表面覆蓋子宮內膜的肌壁間肌瘤)和4型(完全性肌壁間肌瘤)子宮肌瘤。Berman等[21]的研究雖包含了消融治療FIGO 1型、2型(內凸≤50%的黏膜下肌瘤)子宮肌瘤，但此2型子宮肌瘤不作為主要的適用范圍。目前多數(shù)研究者推薦直徑3～7 cm為消融治療的最適區(qū)間。另外，對存在并發(fā)癥者，如急性盆腔炎癥及探針置入處皮膚感染等，一般不適宜進行消融治療。

3.2消融治療的療效評價 射頻消融和微波消融屬于熱消融治療，臨床應用多，且療效好。Kr?mer等[22]對51例患者進行隨機對照試驗研究，在之后24個月的隨訪中，射頻消融組和肌瘤切除組患者生活質量改善差異無統(tǒng)計學意義，且無因肌瘤相關癥狀接受進一步干預者。一項涉及更長隨訪時間(36個月)的研究[21]提示，術后患者生活質量改善穩(wěn)定且可持續(xù)。微波消融溫度更高，平均治療時間僅40 min左右。Liu等[23]對311例子宮肌瘤患者進行多中心研究，發(fā)現(xiàn)微波消融后12個月子宮肌瘤縮小率為86.7%，患者tSSS評分下降36.08分，健康相關生活質量評分上升29.34分。冷凍消融治療子宮肌瘤也有一定療效，但因相關報道較少，目前證據(jù)尚不充分[24]。

4 介入治療的不良反應

介入治療的不良反應發(fā)生率較低。Martin等[25]的Meta分析結果顯示，UAE的不良反應包括栓塞后綜合征和閉經(jīng)等，但發(fā)生率均顯著低于手術，OR值為0.398，栓塞術后住院時間更短、C反應蛋白水平更低。HIFU治療子宮肌瘤鮮有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的報道，但約50%患者可出現(xiàn)腹部灼燒感或腹部、臀部疼痛，有學者[26]認為術中20℃直接經(jīng)皮膚降溫可以緩解上述癥狀。熱消融治療后，少于4%的患者出現(xiàn)操作相關不良反應，如血腫、腹痛等，且研究者[21-22,27]認為不需干預，可于1～2天內完全緩解。冷凍消融后以發(fā)熱為主的不良反應率較高，甚至可達100%[24]?？傊捎媒槿敕椒ㄖ委煱Y狀性子宮肌瘤，相關不良反應發(fā)生率較低，治療時間相對較短(小于5天)[28]，對妊娠影響小。但UAE后的宮內環(huán)境可能不適宜妊娠[29]，故不推薦對有妊娠意愿的患者施行UAE。

5 介入治療手段對比

2018年，Sandberg等[30]對保留子宮的子宮肌瘤治療手段進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)術后12月內，UAE和消融治療子宮肌瘤患者健康相關生活質量評分分別為38.9分和35.1分，均優(yōu)于HIFU治療(24.6分)，且與手術治療(39.9分)差異無統(tǒng)計學意義，與tSSS評分類似；在進一步干預率方面，UAE術后12個月內的進一步干預率為3.6%，顯著高于消融治療(0.3%)。在不良反應方面，Havryliuk等[31]認為，HIFU的不良反應率為1.3%，低于UAE(2.7%)和消融治療(1.7%)?？傊?，UAE短期療效好，但進一步干預率高，且可能影響妊娠功能；HIFU療效較差，但不良反應率最低；消融治療療效好，進一步干預率低，是介入治療癥狀性子宮肌瘤的較好選擇，但僅最適于治療FIGO 3型、4型肌瘤。

6 小結與展望

微創(chuàng)是醫(yī)學發(fā)展的趨勢。作為子宮肌瘤的主要介入治療手段，UAE、HIFU和消融治療各有優(yōu)劣，應根據(jù)患者情況擇優(yōu)應用。隨著介入治療技術的進步及與其他治療手段的聯(lián)合應用，介入治療可能成為緩解子宮肌瘤癥狀的主要治療手段之一。