人工頸椎間盤置換術(shù)治療頸椎間盤突出的研究進(jìn)展

董竹林

(天津市泰達(dá)醫(yī)院，天津 300457)

隨著對(duì)頸椎椎體間穩(wěn)定性和力學(xué)研究的深入，非融合性手術(shù)治療頸椎間盤突出癥逐漸引起人們的重視。人工頸椎間盤置換術(shù)(ACDR)可以最大限度的保留頸部關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力，并可以有效防止鄰近椎體的退變，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，術(shù)后無須過分限制活動(dòng)。現(xiàn)結(jié)合最新的文獻(xiàn)資料對(duì)該技術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 目前臨床應(yīng)用的主要假體及臨床療效

1.1 不銹鋼假體 Prestige(Ⅰ、Ⅱ、ST、LP) Prestige假體最初由兩片不銹鋼板及中間的球窩狀結(jié)構(gòu)組成，兩塊鋼板由螺釘固定在上下鄰近椎體內(nèi)，此為第一代不銹鋼假體Prestige Ⅰ。Cummins等［1］報(bào)道了應(yīng)用 PrestigeⅠ的22例患者隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)有螺釘移出即脫離并發(fā)癥，且所有患者存在吞咽困難癥狀，考慮假體植入位置及規(guī)格不恰當(dāng)所致。基于以上缺點(diǎn)，PrestigeⅡ假體被設(shè)計(jì)出來，并能很好的符合頸椎生理活動(dòng)的需要，其特點(diǎn)是增加了螺釘鎖定，使螺釘?shù)墓潭ㄐ愿?，同時(shí)增加了旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的范圍，使關(guān)節(jié)活動(dòng)與鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)的活動(dòng)更好地協(xié)調(diào)。Wigfield等［2］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的對(duì)照研究，比較Prestige椎間盤置換術(shù)與節(jié)段融合術(shù)后鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月融合組鄰近節(jié)段的活動(dòng)范圍較椎間盤置換組顯著增加，Prestige置換術(shù)患者鄰近節(jié)段的活動(dòng)幾乎不受影響。

1.2 金屬—聚乙烯假體(PCM) PCM假體由高強(qiáng)度金屬及高分子聚乙烯制成，在解剖相容性上有了顯著改進(jìn)，假體上下面能很好的結(jié)合頸椎間盤上下穹隆的凸面，在其表面涂噴了羥基磷灰石，使表面布滿密集微孔以作為骨質(zhì)長入的網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，同時(shí)限定了按頸椎伸屈的活動(dòng)范圍，能夠?qū)崿F(xiàn)椎間盤的微動(dòng)性與穩(wěn)定性。為了解決前路減壓術(shù)的后縱韌帶完整性問題，設(shè)計(jì)了兩種不同型號(hào)。低側(cè)面的PCM假體用于保留后縱韌帶的患者，使用螺釘?shù)腜CM假體則用于后縱韌帶切除的患者。國外已有相關(guān)文獻(xiàn)［3］對(duì)此進(jìn)行了隨訪研究，53例患者在PCM椎間盤置換術(shù)后SF36指標(biāo)顯著升高，術(shù)后1個(gè)月90%患者可以取得滿意的臨床療效。

1.3 金屬—聚乙烯Prodisc-C假體 Prodisc-C是專門為頸椎間盤置換設(shè)計(jì)的假體，其也由金屬和聚乙烯制成，有兩個(gè)金屬翼及球—窩關(guān)節(jié)樣結(jié)構(gòu)組成。文獻(xiàn)［4］指出，Prodisc-C頸椎間盤置換術(shù)后，手術(shù)關(guān)節(jié)節(jié)段的活動(dòng)度有所提高，而鄰近節(jié)段活動(dòng)度下降。也有文獻(xiàn)［5］指出，無論是融合術(shù)還是Prodisc-C置換術(shù)，手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度都下降。

1.4 金屬—聚氨酯假體(Bryan假體) Bryan假體由美國Vincent Bryan于1999年設(shè)計(jì)，使用的材料為鈦合金和聚氨酯。其由兩片鈦合金外殼及聚氨酯髓核組成，終板上下接觸面均噴涂有鈦層利于骨質(zhì)長入以增加穩(wěn)定性，髓核被外層的半透膜材料包繞，減少了磨損對(duì)周圍組織的刺激。Nadim等通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Bryan頸椎間盤假體在抗腐蝕、抗磨損及組織相容性方面所進(jìn)行的材料優(yōu)化是最好的，它還能提供了重力參考系統(tǒng)和虛擬軸以確定削磨時(shí)的角度和范圍，使得假體植入即能提供即刻的前后和側(cè)方的穩(wěn)定性。Goffin等［6］隨訪了100例單節(jié)段頸椎間盤Bryan假體置換術(shù)的患者，術(shù)后1 a的成功率為86%，43例雙節(jié)段Bryan假體置換術(shù)的患者，術(shù)后1 a的成功率為96%，所有患者術(shù)后在穩(wěn)定性和頸椎運(yùn)動(dòng)度方面均令人滿意。近年研究也證實(shí)［7］，Bryan假體置換術(shù)具有和前路融合術(shù)相似的臨床效果，同時(shí)可以顯著減少鄰近椎體并發(fā)癥(如提前的椎體退變)，具有很好的的臨床應(yīng)用前景，這也是目前臨床廣泛使用的主要原因。

2 臨床適應(yīng)證和禁忌證

參照國內(nèi)外研究結(jié)果，目前ACDR的適應(yīng)證主要包括:①單節(jié)段椎間盤退變、椎間盤突出;②生理性前凸存在的節(jié)段，即C3/4至C6/7，也有認(rèn)為C7/T1也可嘗試應(yīng)用;③神經(jīng)根型及脊髓型頸椎病;④頸椎前路減壓植骨融合術(shù)后翻修;⑤病變節(jié)段穩(wěn)定，且無骨質(zhì)疏松的因素。ACDR的禁忌證雖有所差異，主要是因具體病例對(duì)置換術(shù)的療效反應(yīng)及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)積累。但比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是對(duì)于有椎體不穩(wěn)定表現(xiàn)及骨質(zhì)疏松的患者(或合并有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的因素，如糖尿病、類風(fēng)濕等)是明確的手術(shù)禁忌證，此外，椎間隙過窄、強(qiáng)直性脊柱炎等全身性疾病患者也不適宜行椎間盤置換術(shù)。

3 ACDR術(shù)后的并發(fā)癥

主要包括:①異位骨化:與假體的不匹配及椎間隙過寬有關(guān)，因小關(guān)節(jié)活動(dòng)丟失，引起非典型性骨化。②假體移位及壓縮:主要在前期的椎間盤置換術(shù)病例中，目前已經(jīng)少見，但隨著年齡的增長和骨密度的減低，可能出現(xiàn)假體下沉現(xiàn)象。③頸部疼痛及頸椎后凸畸形:椎間盤假體的關(guān)節(jié)負(fù)荷減少可導(dǎo)致頸部疼痛，手術(shù)技巧本身也是導(dǎo)致后凸畸形的因素。④關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少，相鄰節(jié)段的椎體退行性病變。盡管發(fā)生率少見，但有研究腰椎Prodisc假體為期9 a的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，有34%的患者活動(dòng)度在2°以下，活動(dòng)度下降的病例鄰近節(jié)段退變的可能性也增高，而目前還沒有頸椎椎間盤置換術(shù)后鄰近節(jié)段活動(dòng)度變化的長期隨訪結(jié)論。

綜上所述，結(jié)合近年來國內(nèi)外大量基礎(chǔ)研究及臨床觀察表明，ACDR是一種有廣闊前景的非融合技術(shù)，該技術(shù)具有良好的應(yīng)用價(jià)值。與頸椎融合手術(shù)相比，在一定程度上能更顯著地改善患者的生活質(zhì)量，并避免了頸椎融合手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥。然而，在實(shí)際臨床工作中，我們應(yīng)該客觀的看待其優(yōu)缺點(diǎn)，嚴(yán)格掌握指征并結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，將其作為融合技術(shù)的重要補(bǔ)充，而不是融合術(shù)時(shí)代的終結(jié)。畢竟我國引進(jìn)ACDR時(shí)間尚短，許多規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)有待總結(jié)，有必要進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性研究以證實(shí)其療效。

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