納米炭在腹腔鏡中下段直腸癌根治術中的臨床應用

宋玉成，張廣壇，宋笑飛，袁 遠，張 鵬，張學東

(河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003)

腹腔鏡直腸癌根治術因其創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢已在臨床上得到較為廣泛的開展，大量的臨床研究證實其和開腹手術具有相同的療效［1］。納米炭顆粒具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性和特異性，被認為是一種較理想的淋巴示蹤劑，能夠指導術中的淋巴結清掃和術后淋巴結的檢出［2，3］。本研究在腹腔鏡直腸癌根治術中應用納米炭淋巴示蹤技術，評估其在淋巴結清掃和病理檢查中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2010年7月～2011年6月收治的40例腹腔鏡直腸癌根治術病例，術前經纖維腸鏡活檢病理證實，影像學檢查排除遠處轉移，術中探查證實病灶位于腹膜返折下方。隨機分為兩組各20例。實驗組男12例、女8例，年齡(56.13±12.54)歲;高分化腺癌3例，中分化腺癌10例，低分化腺癌7例;行前切除術17例，腹會陰聯合切除術3例。對照組男13例、女7例，年齡(56.73±11.82)歲;高分化腺癌4例，中分化腺癌10例，低分化腺癌6例;行前切除術16例，腹會陰聯合切除術4例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 手術方法 實驗組行前切除術17例，腹會陰聯合切除術3例;對照組行前切除術16例，腹會陰聯合切除術4例。手術均遵循全直腸系膜切除(TME)原則，均由同一組醫(yī)生完成。術中觀察區(qū)域淋巴結染色的效果，側方淋巴結有無黑染，及對尋找解剖層次的影響。

1.3 示蹤劑的給藥方法 術中先行探查排除遠處轉移，確定病灶部位。實驗組經肛直腸鏡下于腫瘤周圍黏膜下分3～4點(0.15～0.20 ml/點)注射納米炭混懸注射液(重慶萊美藥業(yè)有限公司，商品名卡納琳)，10 min后開始行直腸癌根治術。

1.4 病理標本的處理 從系膜血管根部沿其走行進行解剖，直至其末級分支;淋巴結分腸旁組(N1站)、中間組(N2站)、中央組(N3站)。對照組采用觸摸法尋找淋巴結并記錄個數。實驗組先檢取黑染淋巴結并結合觸摸法尋找淋巴結并記錄。兩組標本均常規(guī)制備、HE染色，顯微鏡觀察。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，差別分析采用獨立樣本t檢驗和χ2檢驗，以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 手術情況 所有手術順利施行，無中轉開腹。局部組織注射納米炭混懸注射液未見嚴重并發(fā)癥或用藥不良反應。術中見黑染的淋巴結主要沿直腸上血管及其分支分布，位于直腸系膜后方，未發(fā)現側方髂內血管旁淋巴結黑染。由于淋巴結黑染，使解剖層次對比更加清晰，有利于骶前間隙層面的尋找和直腸的游離。

2.2 淋巴結檢出情況 實驗組檢出淋巴結384枚，每例(19.20 ±4.80)枚，淋巴結黑染率 72.14%(277枚);對照組檢出淋巴結287枚，每例(14.35±6.70)枚，少于實驗組(P ＜0.05)。實驗組和對照組檢獲微小淋巴結(直徑 ＜2 mm)的比例分別為21.35%(82/384)和 13.24%(38/287)，P ＜ 0.05。實驗組淋巴結 N1、N2、N3站分別檢出(9.45±3.70)、(6.65 ±2.40)、(3.10 ±1.30)枚/例，對照組分別為(8.93 ± 2.80)、(3.01 ± 1.40)、(2.41 ±1.10)枚/例，N2站淋巴結檢出數差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。經病理證實，實驗組黑染淋巴結癌轉移率25.63%(71/277)，無染色淋巴結癌轉移率為6.54%(7/107)，P ＜0.05。

3 討論

淋巴結轉移是影響腫瘤預后的重要因素，術中淋巴結的徹底清掃是提高手術質量、改善預后的關鍵。腹腔鏡手術應用于直腸癌根治目前已很廣泛，其微創(chuàng)、美觀的優(yōu)勢逐漸被認知。但是淋巴結清掃的徹底性是研究關注的焦點［4］。中下段直腸癌腹腔鏡根治術手術難度相對較大，技術要求高，術中淋巴結的根治程度顯得尤為重要。腫瘤的分期是決定預后的主要因素，淋巴結病理檢查的質量是保證腫瘤TNM分期準確性的前提。因此，本研究在腹腔鏡中下段直腸癌根治術中應用納米炭的淋巴示蹤技術，探討其是否有助于淋巴結術中的清掃及術后的病理檢查。

本研究實驗組注射納米炭后，淋巴結著色清晰可見，黑染率達72.14%，說明納米炭可有效地淋巴示蹤。實驗組淋巴結檢獲數高于對照組，提高有助于淋巴結分期的準確性。NCCN直腸癌診療指南要求術后病理檢查應納入足夠數量的淋巴結(不少于12枚)，才能確保病理結果評估的準確可靠。我們還觀察到，實驗組微小淋巴結的檢出率較高，有研究表明［5］，69%的轉移性淋巴結的直徑 ＜5 mm，這樣將提高隱匿轉移淋巴結的檢出，保證分期的準確。

我們發(fā)現實驗組中N1站淋巴結黑染較多，其次為N2站、N3站。這符合淋巴結的轉移規(guī)律。N2站淋巴結檢出數增加，可能與小淋巴結的檢出率提高有關，常規(guī)檢查中依靠手的觸摸，容易造成這些淋巴結的漏檢。解剖標本時，N1站直徑大的淋巴結較多，N2站、N3站較少也說明了這點。另外，染色的淋巴結癌轉移率高，提示淋巴結黑染情況與淋巴結轉移可能有一定的相關性，這也有助于淋巴結分期的準確性。

本研究結果顯示，黑染的淋巴結主要沿直腸上血管及其分支分布，位于直腸系膜后方，未發(fā)現側方髂內血管旁淋巴結黑染?？赡芘c納入的病例數少有關。側方淋巴結的清掃一直是國內外學者爭論的焦點［6］。本研究術中側方髂內血管旁淋巴結不黑染，無法為選擇性側方淋巴結的清掃提供指導作用。但由于實驗的局限性，尚需大宗病例的進一步研究。

直腸癌TME手術更重視直腸系膜的完整性［7］，強調環(huán)周切緣陰性率。解剖學上直腸系膜后方是由疏松結締組織填充的相對無血管平面，故從后方完整切除直腸系膜完全可行。本研究結果顯示，直腸系膜內淋巴結主要沿直腸上血管及其分支分布，從病理學角度提供了實施TME手術、廓清局部腫瘤的依據。同時由于淋巴結的黑染，使解剖層次對比更加清晰，有利于骶前間隙層面的尋找和直腸的游離，從而保證環(huán)周切緣的陰性，提高TME的質量。

［1］Row D，Weiser MR.An update on laparoscopic resection for rectal cancer［J］.Cancer Control，2010，17(1):16-24.

［2］劉江文，仝德峰，牛建華，等.納米炭混懸液對進展期胃癌前哨淋巴結示蹤定位及指導淋巴結清掃范圍的臨床研究［J］.中國腫瘤臨床，2011，38(10):576-578.

［3］齊云平，曲堅.亞甲藍和納米炭對子宮內膜癌前哨淋巴結的識別價值［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(13):21-23.

［4］Staudacher C，Vignali A.Laparoscopic surgery for rectal cancer:The state of the art［J］.World J Gastrointest Surg，2010，2(9):275-282.

［5］Rodriguez-Bigas MA，Maamoun S，Weber TK，et al.Clinical significance of colorectal cancer:metastases in lymph nodes ＜ 5 mm in size［J］.Ann Surg Oncol，1996，3(2):124-130.

［6］潘義生，萬遠廉，劉玉村，等.盆腔側方淋巴結轉移對低位直腸癌預后的影響［J］.中華外科雜志，2009，47(13):984-987.

［7］池畔.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除手術技巧［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13(6):397-399.