胸部創(chuàng)傷的救治分析

郝寶泉

胸部創(chuàng)傷是胸部外科較為常見的急癥，容易危及患者生命。胸部所占體積大，目標(biāo)明顯，容易受傷。胸內(nèi)臟器最主要的為肺和心臟大血管，創(chuàng)傷后容易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能障礙?，F(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)是容易出現(xiàn)大量嚴(yán)重合并傷、往往導(dǎo)致危急狀態(tài)，其中，胸部傷占有特殊的重要地位。其比較發(fā)生率雖然僅次于四肢傷和顱腦傷，居第3位，但在創(chuàng)傷致死原因中卻居第一位。提高嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷早期生存率，一直是臨床創(chuàng)傷救治中面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn);及時、準(zhǔn)確的診斷和處置，是獲得良好治療效果及預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。我院自2006年1月—2010年12月收治300例胸部創(chuàng)傷患者，經(jīng)治療后絕大多數(shù)取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 300例病人男220例，占73.33%，女80例，占26.67%;年齡11～78歲，平均 (41.5±5.6)歲。職業(yè):個體從業(yè)人員142例 (47.33%)，農(nóng)民98例 (32.67%)，工人34例 (11.33%)，其他26例 (8.67%);致傷原因:交通事故132例 (44.00%)，刀及銳器刺傷100例 (33.33%)，拳或木棍擊傷35例 (11.67%)，高處墜落傷16例(5.33%)，其他17例 (5.67%)。

1.2 創(chuàng)傷分類 閉合性外傷178例 (59.33%);開放性外傷122例 (40.67%)，其中刀刺傷100例 (33.33%)，機(jī)械擠壓傷16例，槍擊傷6例。傷情分類:肋骨骨折255例，血?dú)庑?02例，創(chuàng)傷性濕肺153例，縱隔氣腫95例，肺挫裂傷90例，創(chuàng)傷性膈肌破裂30例，創(chuàng)傷性氣管支氣管損傷26例，食管損傷12，心臟大血管損傷8例。合并損傷情況:合并顱腦損傷123例，合并脊柱損傷112例，合并鎖骨、肩胛骨78例，合并四肢損傷56例，合并腹內(nèi)臟器損傷36，合并眼球破裂25例。

1.3 治療方法 入院后簡要詢問病史，迅速檢查傷員口、鼻腔并清除異物、血跡及分泌物;保持氣道通暢給氧;顱腦、胸腹部、四肢開放性傷口立刻用無菌敷料封閉，變開放傷為閉合傷;損傷外周血管行緊急結(jié)扎止血，建立兩條靜脈通道，快速輸入平衡鹽溶液及血漿，部分患者傷員在輸入平衡鹽溶液或全血前10～15min內(nèi)輸注75g/L氯化鈉液200～400ml以糾正休克，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓、心電圖及血氧飽和度情況。視病情進(jìn)行床邊胸腔或腹腔穿刺，張力性氣胸立刻行胸腔閉式引流術(shù);抗休克的同時行X線和B超聲檢查。

必要時在病情允許下行CT檢查進(jìn)一步確診。非手術(shù)治療223例，其中胸腔閉式引流152例，胸腔穿刺71例;手術(shù)治療77例，其中胸部手術(shù)42例;復(fù)合傷手術(shù)35例。伴有嚴(yán)重肺挫傷者，注意輸液速率及總量，并適當(dāng)配合使用腎上腺皮質(zhì)激素，重度呼吸困難者行人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.4 治療結(jié)果 傷后就診時間為20～300min，平均90min;傷員進(jìn)入急診部到實(shí)施確定性搶救手術(shù)時間為35～420 min，平均160min。痊愈282例 (94.0%)，好轉(zhuǎn)10例 (3.3%)死亡8例 (2.7%)，死亡原因:腦疝4例，高位截癱1例，呼吸功能不全2例，應(yīng)激性潰瘍1例。

2 討論

現(xiàn)代科學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使一般性胸部創(chuàng)傷的早期救治可取得滿意效果。近年來，國內(nèi)大組病例報道，胸部創(chuàng)傷的住院傷員病死率為1.3% ～8.5%，與國外報道近似［1－3］。隨著交通的迅速發(fā)展，胸部創(chuàng)傷則明顯增加，其年發(fā)病增加了1.5倍，發(fā)病率占總傷員約10%［1］;在交通傷中，以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷達(dá)66.0%，高于以顱腦 (63.2%)和四肢(53.1%)為主的多發(fā)傷［1－2］。傷員死亡中約25.0%直接死于胸部創(chuàng)傷，其他創(chuàng)傷死亡的25.0%與胸部創(chuàng)傷有關(guān)［2－3］。早期死亡原因多為心臟大血管和顱腦原發(fā)傷，中晚期則為繼發(fā)性損傷和感染導(dǎo)致臟器功能不全或MODS等［4］。嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷常為交通事故或高處墜落所致，且多為閉合性損傷，以青壯年、男性為主，與此年齡段人群的工作、活動和生理狀況有關(guān)。

2.1 致傷原因及傷情分析 胸部傷的致傷原因分為鈍性傷和穿透性傷兩大類，鈍性傷原因多種多樣。穿透性傷包括刃器傷、槍彈傷和彈片傷。但就人體受傷機(jī)制可歸納為3大類:(1)急劇減速和加速;(2)擠壓;(3)高速撞擊 (亦含槍彈傷)。所造成的胸部傷分類為閉合性傷和開放性傷。開放性傷中穿透胸膜或縱隔者稱為穿通性開放傷，又稱胸腔傷，僅傷及胸壁者稱為非穿通性開放性，無論穿通性或非穿通性傷均可貫通傷和盲管傷。一般說來，鈍性胸部傷的特點(diǎn)為:(1)平時多見，一般引起閉合性傷，偶可造成開放性傷;(2)體表看受傷面積大，且常伴有其他部位合并傷;(3)依據(jù)暴力的輕重不同，鈍性傷造成損傷的深度和嚴(yán)重程度有很大的不同，從單純胸壁軟組織挫傷到嚴(yán)重胸內(nèi)臟器傷。戰(zhàn)時的鈍性傷傷情往往嚴(yán)重。穿透性胸部傷的特點(diǎn)為:(1)戰(zhàn)時多見，且由于現(xiàn)代火器的高速度、高能量和高殺傷力的特點(diǎn)，常造成多發(fā)、多部位于開放傷。平時穿透性傷約95%，發(fā)生于打鬧、斗毆和行兇，致傷物多為刃器切割和銳器刺傷，極少數(shù)為火器傷;(2)體表看傷口范圍局限;(3)可根據(jù)穿透方向來估計(jì)哪些結(jié)構(gòu)和臟器可能受傷。在平時，閉合性傷占70%～89%，開放性傷占11%～30%。而在戰(zhàn)時，絕大多數(shù)為開放性傷，但在今后戰(zhàn)爭中，閉合性傷有可能增多。

2.2 早期診斷和急救 胸部傷的救治原則在于及早糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，包括:(1)恢復(fù)胸壁的完整性和呼吸運(yùn)動功能;(2)保持呼吸道通暢;(3)補(bǔ)充血容量和止血;(4)解除胸膜腔和心包腔內(nèi)的壓力;(5)適時進(jìn)行開胸手術(shù)。有人歸納為VIPCO程序，即V(Ventilation)指保持呼吸道通暢、通氣和給氧;I(Infusion)指輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容以防治休克;P(Pulsation)指監(jiān)護(hù)心臟搏動，維護(hù)心泵功能以及進(jìn)行心肺復(fù)蘇;C(Control)指控制出血;O(Operation)指開胸手術(shù)。其中，需要緊急處理而不容許進(jìn)行更多檢查 (包括X線胸片)的傷情包括:(1)呼吸道阻塞;(2)浮動胸壁的反常呼吸運(yùn)動;(3)開放性氣胸;(4)張力性氣胸;(5)大出血;(6)急性心包填塞。

2.3 治療原則 一般治療為胸腔閉式引流、嚴(yán)密監(jiān)測、輸液輸血，危重傷員呼吸窘迫、休克及大量失血須緊急處理。對于需手術(shù)治療的患者，應(yīng)分清輕重緩急，先處理心包填塞、血?dú)庑亍⒏有乇诘?，繼而在胸外科醫(yī)師配合下進(jìn)行顱腦或腹腔手術(shù)。損傷處理原則如下。

2.3.1 心肺復(fù)蘇保持呼吸道通暢 對有嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙或已處于瀕死狀態(tài)者，應(yīng)立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。及時清除口腔及氣管內(nèi)分泌物，如痰、血塊、胃內(nèi)容物等?？捎檬謱⒖谇粌?nèi)分泌物挖出，緊急時可用口對口吸痰。在病情不重的清醒傷員，可給予適當(dāng)止痛藥或肋間神經(jīng)阻滯處理以減輕疼痛后，鼓勵作有效的咳嗽排痰。在傷勢較重?zé)o力咳痰者，可用鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)吸痰，或經(jīng)喉鏡氣管鏡吸痰，必要時行氣管切開，以利吸痰。

2.3.2 補(bǔ)充血容量，盡快消除反常呼吸 對失血性休克傷員要根據(jù)病情輸入全血、血漿或代用品以補(bǔ)充血容量，糾正休克。采用各種方法使軟化胸壁固定以保持穩(wěn)定，從而減輕或消除反常呼吸運(yùn)動。如讓傷員臥向受傷側(cè)胸壁，軟化胸壁用棉墊和繃帶包扎或長寬膠布條重疊固定;局部沙袋壓迫固定，用巾鉗在胸壁肋骨作重力牽引固定等。對病情嚴(yán)重者還可經(jīng)氣管插管或氣管切開，應(yīng)用人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸通氣。有時亦可通過手術(shù)用鋼針行肋骨骨折的內(nèi)固定。

2.3.3 迅速解除胸內(nèi)高壓以恢復(fù)正常胸膜腔負(fù)壓 對氣胸特別是張力性氣胸應(yīng)立即行第二肋間的胸腔穿刺或胸腔閉式引流，以迅速減除胸內(nèi)高壓。對大量血胸或血?dú)庑匾鄳?yīng)采取胸腔穿刺或閉式引流予以減壓，在胸腔閉式引流后，若持續(xù)不斷有大量氣體排出，病人呼吸困難不緩解，傷側(cè)肺仍不能復(fù)張時，則常提示有嚴(yán)重的肺裂傷，支氣管損傷或食管損傷。

2.3.4 開放性氣胸的急救 應(yīng)立即用消毒的厚敷料 (多層無菌的凡士林紗布，外加厚紗布或棉墊)覆蓋封閉傷口，再用寬膠布繃帶或胸帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，然后按閉合性氣胸進(jìn)行處理。在傷員轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)注意防止固定敷料的移位或滑脫。

2.3.5 對血胸和胸壁傷口的處理 目前主張?jiān)缙谛厍淮┐袒蛐厍婚]式引流以排除胸內(nèi)積血，以利于肺的膨脹及胸內(nèi)負(fù)壓的恢復(fù)，并可防止日后凝固性血胸、纖維胸及胸腔繼發(fā)感染形成膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生。在已放置胸腔閉式引流的血胸傷員，應(yīng)密切觀察胸腔引流血液的量和速度。若引流血量每小時超過200ml持續(xù)3h以上，則提示胸內(nèi)有進(jìn)行性的活動出血。有心包填塞癥狀時應(yīng)立即作心包穿刺減壓，緩解心包填塞癥狀及引起的血流動力學(xué)改變，并積極作好開胸探查的手術(shù)準(zhǔn)備。在處理上述諸類緊急情況病情穩(wěn)定后，根據(jù)胸壁傷口的污染程度和受傷時間，采取進(jìn)一步的手術(shù)清創(chuàng)縫合或清創(chuàng)后延期縫合處理。受傷在12h以內(nèi)污染不嚴(yán)重的傷口可在清創(chuàng)后一期縫合。該類傷員應(yīng)常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒素。

2.3.6 開胸探查 手術(shù)的指征為:(1)進(jìn)行性血胸;(2)嚴(yán)重的肺組織裂傷或氣管、支氣管損傷;(3)心臟大血管損傷引起的心包積血或心包填塞;(4)食管損傷或破裂;(5)膈肌損傷破裂或膈疝形成;(6)胸導(dǎo)管損傷;(7)胸腔內(nèi)異物存留。

2.3.7 心臟大血管銳器刺傷，及時確診及處理則預(yù)后相對較好［5］。亞急性心臟壓塞病人，應(yīng)迅速手術(shù)探查，選簡單方式封閉心臟裂口，控制出血，解除心臟壓塞。本組6例及時開胸修補(bǔ)裂口成功，用帶墊片縫線作褥式縫合，縫線貫穿心壁全層或2/3以上。病人入院時多處于休克瀕死狀態(tài)，應(yīng)就地?fù)尵缺苊獍釀?。手術(shù)徑路取前外側(cè)第4肋間進(jìn)胸，該切口不要求特殊體位，進(jìn)胸快，正對心臟右室面，易切開心包，贏得時間。急診開胸路徑原則上據(jù)傷道而定。本組有左前外、右前外、橫斷胸骨等多種徑路，以盡快達(dá)到傷處為原則。對心臟挫裂傷或懷疑大血管損傷者，破裂部位不確定和修復(fù)困難者，主張胸骨正中劈開，便于對心臟完整探查。心臟破口一般用滌綸線帶墊片間斷褥式縫合 (2)。血壓平穩(wěn)者在手術(shù)室開胸，病情危重最好在有條件的急診室手術(shù)。

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