床邊IABP在搶救老年心源性休克患者中的應(yīng)用

薛 琿，陳春梅，買蘇木·馬合木提

心源性休克是危重的心臟病，也是重癥病房患者常見的死亡原因之一，尤其是老年患者，休克頑固難以糾正，單純使用血管活性藥物及各種強(qiáng)心藥物往往治療效果較差，死亡率高，可達(dá)70% ～80%［1］。主動(dòng)脈球囊反搏 (intra－aortic balloon pumping，IABP)支持治療最常見使用于心源性休克［2］，并可以增加冠狀動(dòng)脈血流速度，降低左心室的后負(fù)荷，改善心臟功能，為危重老年患者提供救治手段，并為外科手術(shù)爭取到時(shí)間，亦可使一部分病人存活時(shí)間延長［3］。本組共收集15例危重老年患者出現(xiàn)心源性休克中應(yīng)用床邊IABP效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例住院患者中，男9例，女6例;年齡63～82歲，平均 (68.0±11.9)歲。其中急性心肌梗死11例、頑固性心力衰竭3例、重癥病毒性心肌炎1例。15例患者年齡均＞60歲并符合心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:(1)有客觀的心功能不全的相關(guān)證據(jù)。(2)收縮壓＜90mmHg。(3)臨床出現(xiàn)低灌注表現(xiàn):尿量不使用利尿劑＜20ml/h;精神意識(shí)較差;皮膚灰白，四肢濕冷。(4)排除其他原因所致的休克。所有患者均行氣管插管行機(jī)械通氣、多巴胺、洋地黃藥物、抗感染、利尿、營養(yǎng)心肌等治療，血壓難以維持，處于頑固性休克狀態(tài)，入院后1～4d行IABP治療。

1.2 方法 15例患者全部床邊行IABP術(shù)，采用Seldinger股動(dòng)脈穿刺，將IABP氣囊導(dǎo)管逆行置入胸主動(dòng)脈。經(jīng)胸片確認(rèn)，留置氣囊導(dǎo)管于左鎖骨下動(dòng)脈開口下方2cm處和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)。氣囊導(dǎo)管的選擇標(biāo)準(zhǔn)是氣囊充盈后阻塞主動(dòng)脈管腔的80% ～90%。氣囊均使用容積為40ml。操作時(shí)需要注意，氣囊遠(yuǎn)端需位于腎動(dòng)脈開口上方，避免影響腎血管的灌注。IABP選擇的觸發(fā)方式采用心電觸發(fā)，氣囊反搏與心搏之比開始時(shí)選擇1:1，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀況調(diào)整反搏頻率。應(yīng)用IABP期間，常規(guī)給予普通肝素抗凝，并定時(shí)監(jiān)測全血活化凝血時(shí)間 (ACT)，控制在200～250s［5］。IABP的禁忌證:(1)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;(2)主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈夾層;(3)凝血功能障礙; (4)腦出血急性期;(5)嚴(yán)重周圍血管病變等［6］。IABP應(yīng)用的有效標(biāo)準(zhǔn)和撤除指征:使用IABP有效標(biāo)準(zhǔn):臨床狀況改善，多巴胺、多巴酚丁胺用量減少〔一般＜15μg/(kg·min)〕，血壓回升，舒張壓升高，心率、心律恢復(fù)正常，尿量增加，末梢循環(huán)改善。停用IABP指征: (1)多巴胺、多巴酚丁胺≤6μg/(kg·min);(2)平均動(dòng)脈壓≥80mmHg，尿量≥2ml/kg/h;(3)停用呼吸機(jī)后，血?dú)庹? (4)降低反搏比例后上述指標(biāo)正常［7］。撤除導(dǎo)管后，應(yīng)按壓穿刺部位20～30min，加壓繃帶包扎，患肢制動(dòng)12h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用配對資料的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者 IABP輔助時(shí)間為 36～216h，平均 (92±37.89)h。15例患者經(jīng)IABP救治后13例患者血流動(dòng)力學(xué)有不同程度改善，平均動(dòng)脈壓上升，心率趨于正常，尿量增加，多巴胺用量下降，2例患者治療無效死亡，總有效率為86.67%，IABP應(yīng)用前后組別比較見表1。

表1 IABP治療前后MAP、尿量、心率、多巴胺的劑量的前后比較()Table 1 Comparison of some indexes between two groups

表1 IABP治療前后MAP、尿量、心率、多巴胺的劑量的前后比較()Table 1 Comparison of some indexes between two groups

MAP(mmHg)48.25±8.89 86.67±8.89 ＜0.05尿量〔μg/(kg·min)〕 0.59±2.08 2.22±3.04 ＜0.01心率 (次/min) 119.05±9.23 93.70±4.55 ＜0.05多巴胺的劑量〔μg/(kg·min)〕15.52±4.91 6.68±1.82 ＜0.01

3 討論

IABP的作用機(jī)制:(1)降低心臟后負(fù)荷:IABP工作時(shí)，氣囊在主動(dòng)脈瓣開放前迅速去充盈，使主動(dòng)脈腔內(nèi)瞬時(shí)減壓，降低主動(dòng)脈瓣開放時(shí)所需要的壓力和左心室射血阻力，降低左心室的后負(fù)荷，從而減少心臟做功。在心肌收縮力不變的情況下，心排血量增加。研究表明IABP能使心搏出量增加10%～40%［8］。(2)提高舒張壓:當(dāng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉、心室舒張時(shí)，氣囊立即充盈擴(kuò)張，將主動(dòng)脈的血液驅(qū)回主動(dòng)脈根部，使主動(dòng)脈弓根部的舒張期壓力上升，冠狀動(dòng)脈灌注壓增加，從而使心肌灌注得到改善。(3)改善心肌的供血和供氧:IABP通過以下途徑使心肌供氧得到改善:(1)反搏壓升高，使舒張期冠狀動(dòng)脈壓升高，心肌微血管壓升高。(2)左心室收縮時(shí)氣囊快速去充盈，減輕左心室后負(fù)荷和降低心肌的張力，并增加心臟每搏量，提高射血分?jǐn)?shù)。

15例老年患者均病情危重，無條件轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室行直視下行IABP術(shù)，經(jīng)床邊IABP后循環(huán)功能得到不同程度的改善，病情好轉(zhuǎn)。由于無法直接觀察球囊的位置，術(shù)前估計(jì)球囊的插入深度相當(dāng)重要。術(shù)后應(yīng)經(jīng)床邊胸部X線片證實(shí)球囊的位置。并于術(shù)后常規(guī)監(jiān)測全血活化凝血時(shí)間、血小板、肌酐等指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，床邊IABP對于老年心源性休克的患者具有確實(shí)、有效的治療作用，能在應(yīng)用后很快增加冠脈循環(huán)的灌注壓、提高平均動(dòng)脈壓，改善心肌供血及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，近期療效十分肯定。

綜上所述，主動(dòng)脈球囊反搏越來越多地應(yīng)用于由于各種危重心臟疾患導(dǎo)致的低心排患者，已成為目前臨床使用最廣泛的心臟輔助裝置之一。IABP在心源性休克中的應(yīng)用及效果已經(jīng)在很多實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)，在有適應(yīng)證的患者中盡早使用IABP［9］，對于改善患者的預(yù)后具有重要價(jià)值，更應(yīng)該積極的采取一切有效的手段，將IABP用于我們的臨床實(shí)踐中。值得注意的是單純的IABP的治療作用還是有限的，還需要呼吸機(jī)、血透等多種循環(huán)支持治療技術(shù)［10］，并在治療的過程中應(yīng)積極治療原發(fā)病。對于IABP使用范圍、時(shí)機(jī)及療效相關(guān)因素的認(rèn)識(shí)還有待統(tǒng)一和進(jìn)一步提高。

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