中國口腔醫(yī)療保險發(fā)展之分析

瞿星 王萌 施文元 周學(xué)東

中國口腔醫(yī)療保險發(fā)展之分析

瞿星1王萌1施文元2周學(xué)東3

（1.四川大學(xué)工商管理學(xué)院，成都 610064；2.美國加州大學(xué)洛杉磯分校牙學(xué)院，美國 洛杉磯 CA90045；3.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院，成都 610041）

本文通過查閱大量文獻(xiàn)，分析口腔疾病的特點、影響口腔服務(wù)利用的因素以及國內(nèi)外口腔保險的現(xiàn)狀，著重討論了口腔醫(yī)療保險對改善口腔醫(yī)療服務(wù)利用率和促進(jìn)人群口腔健康的積極作用，利用PEST分析法分析了在中國建立和完善口腔醫(yī)療保險的必要性和可行性，提出急需解決的核心問題和發(fā)展策略。只有發(fā)展口腔保險事業(yè)，提高人們對口腔健康的關(guān)注度以及口腔健康與生存質(zhì)量重要性的認(rèn)同度，口腔醫(yī)療服務(wù)才可能成為改善中國人口腔健康的有效途徑，中國口腔醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展才可能全面與國際接軌。

口腔醫(yī)療保險； 口腔疾?。?口腔服務(wù)利用； PEST分析

口腔疾病被世界衛(wèi)生組織列為人類重點研究和重點防治的三大非傳染性疾病，它嚴(yán)重影響了人類的生活質(zhì)量、心理和行為、人口優(yōu)生與素質(zhì)，其疾病成本與消費在所有疾病中列于前3位。口腔疾病雖然很少直接致人死亡，但是口腔的健康程度能極大地影響與健康相關(guān)的人類生命質(zhì)量[1]?？谇患膊∮邪l(fā)病率高、危害性大、病因不明和易早期發(fā)現(xiàn)等特點，對口腔疾病施以預(yù)防措施可以獲得較高的投入效果比，最大程度地減輕疾病負(fù)擔(dān)[2]。

1 口腔疾病的特點和影響口腔服務(wù)利用的因素

2008年，全國第3次流行病學(xué)調(diào)查資料可以反映出中國人群口腔疾病的發(fā)病特點：5歲兒童組、12歲兒童組、35～40歲中年人組、65～74歲老年人組的患齲率分別是66%、28.9%、88.1%、98.4%，其發(fā)病程度接近于美國同齡人的10倍。在口腔科就醫(yī)原因構(gòu)成比中，5歲兒童組采取預(yù)防措施和定期檢查的人數(shù)比例是22%，12歲兒童組采取定期檢查的人數(shù)比例是28%，35～40歲中年人組采取定期檢查的人數(shù)比例是2%，65～74歲老年人組定期檢查人數(shù)比例僅為0.7%，大大低于美國同齡人。

口腔健康與個人行為、口腔服務(wù)利用有關(guān)[3-4]。在世界范圍內(nèi)，口腔衛(wèi)生服務(wù)利用上均存在差異性[5-7]。對于影響口腔服務(wù)利用差異性的因素，國外有研究指出：口腔醫(yī)療服務(wù)利用的減少與醫(yī)療保險的缺失、較低的家庭收入[8-9]、所處的社會經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)[10]；而與個人收入相關(guān)的口腔醫(yī)療服務(wù)利用的不公平性、在預(yù)防性治療上的不公平程度是?？浦委煵还匠潭鹊?倍[11]。影響青少年和兒童口腔健康的因素包括口腔預(yù)防公共衛(wèi)生項目[12]、自我健康認(rèn)知程度[13-14]、牙醫(yī)提供治療的方式[15]等。擁有口腔醫(yī)療保險的人群的口腔健康狀況要好于沒有口腔保險的人群，口腔醫(yī)療保險與口腔健康狀況成正相關(guān)關(guān)系[16]。此外，性別也是影響口腔服務(wù)利用的因素之一[17]。另據(jù)國內(nèi)部分研究顯示：影響口腔衛(wèi)生服務(wù)利用的主要因素有醫(yī)療費用支付方式、家庭居住分區(qū)、有無齲病影響等[18]；影響兒童口腔衛(wèi)生服務(wù)利用的因素有家庭收入水平、家長受教育程度及其對口腔保健的態(tài)度[19]、兒童口腔衛(wèi)生行為、學(xué)校的健康教育[20]；影響成人口腔衛(wèi)生服務(wù)利用的因素有經(jīng)濟(jì)是否困難、附近是否有牙醫(yī)等[21]。

2 發(fā)達(dá)國家口腔醫(yī)療保險的情況

口腔醫(yī)療保險是指為了進(jìn)行口腔疾病治療或預(yù)防性治療而償付一定比例醫(yī)療費用的險種，一般包括針對個人的、家庭的以及團(tuán)體的口腔保險計劃[22]?？谇会t(yī)療保險的發(fā)展與各國的經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展相適應(yīng)。世界發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗證明：口腔醫(yī)療保險對促進(jìn)口腔衛(wèi)生服務(wù)的利用、降低口腔醫(yī)療費用[23]、保障全民口腔醫(yī)療保健水平、提高人民生活質(zhì)量有重要意義[24-26]。

世界上許多發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建立了較為成熟的獨立的口腔醫(yī)療保險制度，這些國家的經(jīng)驗可供中國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)借鑒。1927年，日本通過亞洲第一部社會保險法律，是世界上第一個建立口腔醫(yī)療保險的國家。1961年日本修改醫(yī)療保險制度，強(qiáng)制規(guī)定所有公民必須參加。日本的醫(yī)療保險包括一般醫(yī)療和口腔保健。日本的醫(yī)療保險制度分為兩類，針對雇員的和一般居民的保險計劃。雇員計劃涵蓋了所有工作的人群；一般居民計劃由當(dāng)?shù)卣斜?，涵蓋了本地區(qū)的所有居民，醫(yī)療費用由患者與承保組織共同支付。保險范圍包括所有的手術(shù)和保守治療以及修復(fù)治療等，但是假肢、植入物及正畸治療是不包括在內(nèi)的?？谇恢委熧M用和是否全額支付可以由牙醫(yī)和患者之間進(jìn)行協(xié)商[27]。

荷蘭社會醫(yī)療保險范圍內(nèi)的牙齒醫(yī)療保險預(yù)防項目包括牙齒的定期檢查、口腔保健咨詢和清除牙石。保險公司對牙醫(yī)實行按人頭付費；在牙齒修復(fù)方面只有全口義齒屬于社會醫(yī)療保險的保險范圍。大約60%的人口有國家強(qiáng)制醫(yī)療保險計劃，這個計劃（資費由職員和雇主各支付50%）對于年收入少于28 000歐元的職員和他們家庭提供牙科醫(yī)療。所有的牙科醫(yī)生都在私立牙科診所工作，公眾醫(yī)療保險覆蓋了90%的私立牙科診所。2000年，荷蘭牙科醫(yī)療和保健服務(wù)共花費1 500萬歐元，90%的荷蘭本土人口每半年看1次牙醫(yī)。18歲以下的青少年如果每年定期作牙齒檢查的話，社會醫(yī)療保險將免費提供1次牙病治療，但是不包括牙冠和齒橋的制作、頜面外科矯治以及種植體治療[28]。

1954年，美國牙科協(xié)會與“長海岸人”工會（Longshoreman’s Union）之間有一系列的聯(lián)合協(xié)議。當(dāng)時工會希望他們的孩子有牙科保險，為牙齒健康提供保障。因此，工會和美國西海岸的牙科協(xié)會達(dá)成協(xié)議，用固定的預(yù)付費用給孩子們提供必要的定期口腔常規(guī)檢查、預(yù)防性治療和基本的修復(fù)服務(wù)。現(xiàn)在，美國的牙科保險已經(jīng)有50多年的歷史，美國國內(nèi)有多個商業(yè)牙科保險公司為居民提供不同程度的保險計劃。

以美國最大的牙科保險公司Delta Dental為例，其開展的口腔保險業(yè)務(wù)覆蓋了美國的15個州和地區(qū)，加入這個保險公司的人員超過2 500萬，有大約198 000名口腔醫(yī)師與Delta Dental簽訂協(xié)議，占全美口腔醫(yī)師的4/5，給參保者提供了更廣泛的選擇醫(yī)生的權(quán)利。保險公司提供針對個人、家庭、公司（企業(yè)）的保險項目，參保者可以根據(jù)自己的需要選擇不同的保險方案，同時Delta Dental開展了與政府、社區(qū)合作的口腔基本保險計劃，旨在使每個人都獲得有質(zhì)量的口腔服務(wù)。該公司的保險范圍包含從口腔檢查、預(yù)防性治療、口腔修復(fù)、牙體牙髓病、牙周病等常規(guī)治療以及頭頸腫瘤手術(shù)等的住院治療。如果患者在保險公司簽約的牙醫(yī)處接受治療，保險公司可以報銷目錄內(nèi)項目75%的醫(yī)療費用，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[29]。該公司通過開展基本的牙齒檢查、定期潔牙、患者教育等措施減少參保者發(fā)生口腔疾病的風(fēng)險，從而達(dá)到盈利的目的。

3 中國口腔醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

截止到2009年末，中國基本醫(yī)療保險覆蓋率（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療）約為92.42%[30]?；踞t(yī)療保險的形式可以分為門診個人賬戶與住院統(tǒng)籌兩部分，患者在門診進(jìn)行的治療基本都是由個人賬戶支付，只有住院治療才納入統(tǒng)籌報銷。當(dāng)患者在門診治療時，使用的醫(yī)療費相當(dāng)于患者本人事先存入個人賬戶中的金額，并非統(tǒng)籌基金，因此使用門診賬戶并不是嚴(yán)格意義上的保險支付。

在基本醫(yī)療保險目錄中，門診治療的口腔疾病種類較少，只有很少一部分為治療性質(zhì)的疾病，如根管充填術(shù)、窩溝封閉等項目可以按指定比例進(jìn)入基本醫(yī)保目錄，其他大部分治療需要患者自付。據(jù)全國流行病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：中國在35歲以上年齡組人群中，過去一年用在治療牙病上的平均費用為208.57元，73.5%的人在牙齒出現(xiàn)急性或慢性疼痛時才去就診，而76.5%以上的人治療口腔疾病是全部自費，可見中國口腔服務(wù)的利用率和口腔疾病的報銷比例明顯偏低。造成這種情況的原因為：1）由于中國基本醫(yī)療保障程度較低，門診賬戶的金額較少，患者會考慮機(jī)會成本問題，若其在口腔治療上過多地使用個人賬戶，他就沒有多余的賬戶資金來治療其他疾?。?）較低的門診賬戶資金不足以負(fù)擔(dān)費用較大的口腔治療，比如根管治療、修復(fù)、矯正等；3）目前中國大部分口腔患者在私人口腔診所治療，這些私人口腔診所不是醫(yī)保定點醫(yī)療單位，患者只能自費治療。

4 在中國建立口腔醫(yī)療保險的需求分析

隨著中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，健康保險在中國得到迅速發(fā)展。與美國相比，中國的健康險種與美國幾乎相同，僅缺乏口腔保險和眼科保險。隨著生活水平的提高，人們對口腔健康的重視程度明顯提高。國外有研究[31]證明：口腔醫(yī)療保險獨立于基本醫(yī)療保險是非常有好處的，口腔醫(yī)療保險可以使受益人自由地選擇牙醫(yī)和獲得更好質(zhì)量的口腔衛(wèi)生服務(wù)。

2010年筆者對在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院就診患者做了一項關(guān)于口腔醫(yī)療保險報銷及參保意愿的問卷調(diào)查，調(diào)查者隨機(jī)選取了100名患者及其家屬填寫問卷。調(diào)查結(jié)果顯示：34%的患者從來沒在口腔治療中使用過醫(yī)療保險，44.3%的患者表示只在一部分口腔門診檢查或治療中使用個人賬戶，超過54.6%的患者希望擁有專門的口腔醫(yī)療保險來幫助他們獲得更好的口腔衛(wèi)生服務(wù)，92.1%的患者希望通過口腔保險每年為其提供常規(guī)的口腔檢查。由此可以看出，民眾對口腔健康的要求較高，希望獲得口腔保險的意愿較大。

隨著口腔健康需求的增加，中國已經(jīng)有保險公司開始相關(guān)的探索。2010年9月中國人民保險公司（people insurance company of China，PICC）在北京、上海兩地推出國內(nèi)首款主險形態(tài)的牙科管理式醫(yī)療保險產(chǎn)品——守護(hù)專家牙科醫(yī)療保險。該款產(chǎn)品主要包含3項保險責(zé)任：一是常規(guī)牙科護(hù)理保險金，即客戶在指定的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費享受約定次數(shù)內(nèi)的超聲波潔牙、拋光、噴砂3項常規(guī)牙科護(hù)理；二是牙科預(yù)防診斷治療優(yōu)惠，被保險人在公司指定的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行口腔疾病預(yù)防、診斷和治療項目可享受約定的折扣優(yōu)惠；三是醫(yī)療事故保險金，該產(chǎn)品提供涵蓋5萬元的醫(yī)療事故保險金，對被保險人在公司指定的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療過程中遭受的一級醫(yī)療事故給予補(bǔ)償。

由于中國目前的口腔保險還處在起步階段，與國外口腔保險相比還有所差距，表現(xiàn)在：1）簽約的醫(yī)療方范圍不同：國外牙科保險簽約的醫(yī)療方幾乎涵蓋了所有的牙科醫(yī)生，而中國保險簽約的醫(yī)療方是少數(shù)幾個口腔醫(yī)院（診所）；2）涵蓋的病種不同：美國牙科保險已有詳細(xì)的病種目錄，幾乎包括所有的口腔疾病診斷、檢查、治療項目的賠付，但中國目前的口腔保險只包含幾項常規(guī)預(yù)防治療和一些價格優(yōu)惠政策；3）保險金的組成不同：在國外，醫(yī)療事故責(zé)任險是由診所為醫(yī)生購買，而中國的某些責(zé)任險卻由患者購買；4）覆蓋地域不同：國外口腔保險覆蓋范圍幾乎是全國，而目前中國只是在少數(shù)幾個城市開展。

研究[32]證明：廣泛的口腔保險覆蓋率和更低的口腔服務(wù)費用可以更好地促進(jìn)口腔健康。中國目前的某些牙科保險產(chǎn)品只突出了幾種簡單的常規(guī)牙科護(hù)理，并沒有補(bǔ)償口腔疾病風(fēng)險發(fā)生后的經(jīng)濟(jì)損失，從保險的定義上來看，不屬于真正意義上的疾病保險。但這些保險產(chǎn)品所采取的管理式醫(yī)療模式可以對參保者的口腔健康狀況進(jìn)行事先干預(yù)，降低被保險人發(fā)生口腔疾病的幾率，對促進(jìn)口腔健康起到了一定的積極作用。

綜上所述，中國的口腔保險尚處于起步階段，具體的保險險種、賠付方式、保險方案還有待進(jìn)一步發(fā)展。但可以肯定的是，專業(yè)口腔保險產(chǎn)品的出現(xiàn)為中國口腔保險制度翻開了嶄新的一頁，標(biāo)志著中國口腔醫(yī)療保險正式開始步入保險市場。

5 發(fā)展中國口腔醫(yī)療保險之建議

以上研究已經(jīng)表明口腔醫(yī)療保險可以通過保險提供方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)生）、患者三者相互制約來規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和利用率，同時也降低醫(yī)療服務(wù)費用。發(fā)展口腔醫(yī)療保險有助于使中國大部分人獲得基本的口腔醫(yī)療保健服務(wù)，改善口腔健康狀況；有助于中國的口腔醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)口腔醫(yī)療產(chǎn)業(yè)具有國際競爭力。

本文使用常用的宏觀環(huán)境分析方法——PEST分析法來分析中國現(xiàn)階段口腔醫(yī)療保險所面臨的宏觀環(huán)境以及發(fā)展的可行性。PEST分析是指宏觀環(huán)境的分析，宏觀環(huán)境又稱一般環(huán)境，是指影響一切行業(yè)的各種宏觀因素，這些影響因素包括政治、經(jīng)濟(jì)、社會和技術(shù)。

在機(jī)制方面，2009年新醫(yī)改方案中明確提出：加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補(bǔ)充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。這些條款的出臺，都為發(fā)展專業(yè)的口腔醫(yī)療保險提供了良好的政策環(huán)境。

在經(jīng)濟(jì)方面，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，保險業(yè)也逐漸發(fā)展壯大。2010年1—11月中國實現(xiàn)保費收入1.34萬億元，同比增長31.6%。其中，人身險保費收入9 912.6億元，同比增長30.8%。保險賠付2 812.6億元，保險公司預(yù)計實現(xiàn)利潤總額576.7億元，同比增長25.1%。保險總資產(chǎn)達(dá)到4.9萬億元[33]。保險業(yè)的蓬勃發(fā)展，為中國口腔醫(yī)療保險提供了良好的產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)。

在社會方面，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾的口腔保健意識逐漸增強(qiáng)，對口腔醫(yī)療服務(wù)需求也逐漸提高，口腔健康可以滿足人類的心理、生理、社會的需求，而口腔醫(yī)療保險正是促進(jìn)中國口腔醫(yī)療服務(wù)良性發(fā)展的必經(jīng)途徑。

在技術(shù)方面，中國口腔醫(yī)學(xué)近年來取得了長足的發(fā)展，各種口腔治療新技術(shù)相繼出現(xiàn)，有的診療技術(shù)已經(jīng)達(dá)到或接近國際先進(jìn)水平，電子病歷的發(fā)展也為建立口腔保險所需要的數(shù)據(jù)庫打下了堅實的基礎(chǔ)。

目前中國口腔健康保險尚在起步階段，還沒有大范圍展開，要發(fā)展口腔醫(yī)療保險，還需要認(rèn)識和解決一些問題。對于發(fā)展口腔醫(yī)療保險的策略，本文提出以下建議：1）逐步建立全國統(tǒng)一的疾病編碼，為保險信息系統(tǒng)做基礎(chǔ)；2）針對不同需要和對象，設(shè)計不同層次的口腔保險方案，既要保證基本口腔醫(yī)療保險，也可以發(fā)展高端口腔醫(yī)療保險；3）商業(yè)保險公司與醫(yī)療保險局合作，將基本口腔醫(yī)療保險作為全民基本醫(yī)療保險的同等級險種，保證大部分人群的基本口腔衛(wèi)生服務(wù)需要；4）選擇具有良好資質(zhì)的口腔?？漆t(yī)院或者口腔診所作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保障被保險人的權(quán)益。

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Analysis of the development of dental insurance in China

QU Xing1,WANG Meng1,SHIWen-yuan2,ZHOU Xue-dong3.（1.Business School,Sichuan Universtiy,Chengdu 610064,China;2.School of Dentistry,University of California,Los Angeles,CA 90045,USA;3.West China College of Stomatology,Sichuan University,Chengdu 610041,China）

This article explained the character of dental disease and effective facts for dental health utilization,and current situation of basic medical insurance for oral diseases through checking up relative articles.Dental insurance had a positive effect on utilization of dental medical service and public oral health.The PEST tool was used to analyze the environment of dental insurance developing direction and feasibility in this article,and then raise some suggestions and core strategies for developing dental insurance.We believe that the dental insurance can increase the oral health service utilizations and enhance the oral health for Chinese people.Only oral insurance will be developed,Chinese oral health could be geared to international practice.

dental insurance； oral disease； dental health care utilization； PEST analysis

F 842

A

10.3969/j.issn.1000-1182.2011.01.027

1000－1182（2011）01－0106-05

2011-01-04；

2011-01-12

瞿星（1982—），女，四川人，博士

周學(xué)東，Tel：028-85501481

（本文編輯 胡興戎）