主輔分離企業(yè)的醫(yī)院改制模式探討

○ 李俊英1 李一輝2

（1、中南財經(jīng)政法大學武漢學院湖北武漢430079 2、長江職業(yè)學院 湖北 武漢430074）

主輔分離是國有企業(yè)改革過程中，為強調(diào)和突出國有大型企業(yè)主業(yè)的一項具體改革措施。國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會主任李榮融指出，“中央企業(yè)要積極貫徹國家宏觀調(diào)控要求，發(fā)揮積極作用”，他要求中央企業(yè)要深化改革，實施主輔分離，徹底解決企業(yè)辦社會問題。

對于主輔分離企業(yè)的醫(yī)院，國家有關(guān)部門也指出，分離企業(yè)自辦醫(yī)院要遵循《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》的原則，并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革相結(jié)合，主要采取兩種分離方式。第一，符合當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的企業(yè)自辦醫(yī)院，既可從企業(yè)分離出來實行產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營，也可按照自愿的原則，由企業(yè)與當?shù)卣畢f(xié)商移交，將醫(yī)院的資產(chǎn)、人員成建制移交當?shù)卣?，由當?shù)卣y(tǒng)一管理。當?shù)卣邮沼欣щy的，企業(yè)可單獨或與其他企事業(yè)單位聯(lián)合辦醫(yī)，組建獨立的法人單位。第二，凡不符合當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求的企業(yè)自辦醫(yī)院，可以停辦或撤院改建成為企業(yè)內(nèi)設衛(wèi)生所（衛(wèi)生室、醫(yī)務室）、門診部。并且中央還強調(diào)，企業(yè)自辦醫(yī)院分離后，醫(yī)院自負盈虧確有困難的，企業(yè)可以根據(jù)自身經(jīng)濟能力，在一定時期內(nèi)實行定額補貼或逐年遞減補貼的辦法，予以資金支持。

可見，主輔企業(yè)分離自辦醫(yī)院是大勢所趨，也是深化改革，進一步發(fā)展國有大型企業(yè)的需要。中央已經(jīng)給出了相關(guān)的政策和實施途徑，因此，只要各個企業(yè)選擇合適的改制模式，醫(yī)院就能順利從主業(yè)中分離出來。

一、主輔分離企業(yè)醫(yī)院改制后醫(yī)院性質(zhì)定位

按照國家有關(guān)政策，將醫(yī)療機構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進行管理。營利性醫(yī)院是指追求利潤最大化，獲取的利潤由醫(yī)院投資人或所有人控制和支配。而非營利性醫(yī)院不以營利為目的，可以有利潤但不能分紅。國家根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)、社會功能及其承擔的任務，制定并實施不同的財稅、價格政策。非營利的醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務體系中占主導地位，享受相應的稅收優(yōu)惠政策，政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)由同級財政給予合理補助，并按照扣除財政補助和藥品差價收入后的成本制定醫(yī)療服務價格，其他非營利性的醫(yī)療機構(gòu)不享受政府補貼，醫(yī)療服務價格執(zhí)行政府指導價，衛(wèi)生、財政等部門要加強對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的財務監(jiān)督管理，營利性醫(yī)療機構(gòu)服務價格放開，并依法自主經(jīng)營，照章納稅。

從目前改制的情況看，許多醫(yī)院定位為非營利性組織，這樣做有許多優(yōu)勢，如不納稅等。但從法律角度來說，定位為非營利性醫(yī)院，那么投資者只有管理的權(quán)力，發(fā)工資可以，但沒有分紅或者盈利的權(quán)利，否則就是違法的，更是沒有產(chǎn)權(quán)的，所以說，既然是企業(yè)的投資行為，卻要定位到非營利性質(zhì)，這是要冒相當大的風險的，也不符合投資人的初衷。

二、我國醫(yī)院改制的幾種模式

經(jīng)過多年的醫(yī)院改制實踐，我國的醫(yī)院改制的主要模式有以下四種。

第一種為中外合資、合作型。外商、港商、臺商與國內(nèi)大公司投資，興建醫(yī)院或收購國有醫(yī)院，引入全新的管理機制。比如投資7億元人民幣興建的西安高新醫(yī)院，作為我國允許外資進入醫(yī)療領(lǐng)域以來投資最大的一家合資醫(yī)院，也是國家衛(wèi)生部批準的西北首家中外合資綜合性醫(yī)院，采用的就是這種模式。

第二種為合作經(jīng)營型。以政府集體和內(nèi)部職工共同出資為前提條件，同時吸納社會和個人股金共同辦院，可以新建醫(yī)院，也可以在原國有醫(yī)院基礎(chǔ)上改造，汲取股份制管理辦法，實行勞動聯(lián)合為主、資本為輔的經(jīng)營管理形式。比如處于主輔分離的北京燕化醫(yī)院采用的就是這種模式。

第三種為資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、并購重組型。這種模式有多種表現(xiàn)形式，包括：將醫(yī)院整體或部分資產(chǎn)，通過招投標的形式，轉(zhuǎn)讓給職工個人所有或個人經(jīng)營；部分轉(zhuǎn)制：資產(chǎn)評估確認后，通過招投標，整體轉(zhuǎn)讓給職工個人，建立新型勞動聘用關(guān)系，轉(zhuǎn)讓所得資金主要用于退休人員剝離支出，支付職工補償金及償還債務；對所有資產(chǎn)進行公開轉(zhuǎn)讓，醫(yī)院改制成為獨立的法人實體，在編職工一律與原單位解除勞動關(guān)系，轉(zhuǎn)讓價款除去改制成本后，專項用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革遺留問題處理；“動產(chǎn)買斷，不動產(chǎn)租賃”，將醫(yī)院固定資產(chǎn)租賃給經(jīng)營者使用，經(jīng)營者享有節(jié)余的經(jīng)營收益，承擔經(jīng)營風險。

第四種模式為公司型。通過公司化改造，將醫(yī)院改制建立成具有科學性、規(guī)范化的資本結(jié)構(gòu)、組織運行方式和經(jīng)營管理模式，使其既能滿足公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需要，又能符合充滿生機與活力的現(xiàn)代企業(yè)制度發(fā)展的客觀要求。

三、主輔分離企業(yè)醫(yī)院的改制模式選擇

股份制是社會化大生產(chǎn)和市場經(jīng)濟發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，是現(xiàn)代企業(yè)的一種有效組織形式和運營方式，也是國有經(jīng)濟發(fā)揮主導作用的一個重要途徑。主輔分離企業(yè)醫(yī)院改制，其目的之一就是要實現(xiàn)國有資本從非主業(yè)的退出。目前有一種說法是，公立醫(yī)院改制引入社會資本，但仍維持非營利醫(yī)院的性質(zhì)。所謂“國有民營”是一個新名詞，可以理解為不改變國有資產(chǎn)的屬性而將醫(yī)院整體或部分交由社會資本經(jīng)營、管理，國有資產(chǎn)所屬方對社會資本的保值增值有一系列的考核指標，同時社會資本對醫(yī)院的經(jīng)營、管理、人事有充分的自主權(quán)。

這種方式實際上有點類似“承包”，對經(jīng)營不善的醫(yī)院可以通過外力推動發(fā)展，但事實上在運作過程中漏洞較大。主要問題是：由于不發(fā)生產(chǎn)權(quán)變更便無需評估，那誰來實施有效的過程監(jiān)控和考核，又如何防止在交易過程中可能的國有資產(chǎn)流失？同時這個說法有一個很大的概念混淆，雖然冠名為改制，但事實上是不確切的。在我國改制一般是指國有企業(yè)、事業(yè)、集體企業(yè)、私有企業(yè)按照有關(guān)法律、行政法規(guī)的要求改組為有限責任公司和股份有限公司。改制的過程是對生產(chǎn)力等要素進行量化的過程，其結(jié)果是投資主體明確和產(chǎn)權(quán)清晰界定，股東承擔有限責任。

如此看來，改制的結(jié)果就是有限公司，有限公司即是營利性的機構(gòu)。雖然公立醫(yī)院引入社會資本仍維持非營利醫(yī)院性質(zhì)，在表面上新設的醫(yī)院可以按照公司法的要求，建立理事會、監(jiān)事會等公司治理結(jié)構(gòu)，但在未來操作上特別是在社會資本的產(chǎn)權(quán)界定，包括初始投入、積累、轉(zhuǎn)讓、終止清算以及回報范圍的界定、回報的合理性、回報比例、回報的方式、回報的稅收等由于不符合法理而往往似是而非、左右為難，將最終由于這一行為沒有清晰的法律界定而導致未來缺乏足夠的可操作性。

改制的模式有兩種選擇，即整體改制和部分改制。整體改制對醫(yī)院的所有資產(chǎn)包括房屋建筑、儀器設備、土地使用權(quán)、技術(shù)等進行評估，評估后，醫(yī)院業(yè)務、資產(chǎn)、人員等經(jīng)營要素整體改制為有限責任公司，產(chǎn)權(quán)歸屬方確認為該有限公司之投資主體。為了后續(xù)融資的需要，按照合理的股權(quán)架構(gòu)，以有限公司為主要發(fā)起方聯(lián)合其他發(fā)起人，包括社會資本、戰(zhàn)略投資者等整體變更為股份有限責任公司。部分改制只對醫(yī)院的非核心業(yè)務進行改制，將非核心業(yè)務外包出去，或者在資產(chǎn)清查后組成有限責任公司。

整體改制是相對來說比較干凈的改制模式，產(chǎn)權(quán)歸屬明確，醫(yī)院未來的治理架構(gòu)完全按市場化的模式建立。但這種模式操作起來比較復雜，對政策環(huán)境要求較高，同時由于是高等級的醫(yī)院改制，為減少社會震蕩不宜普及推廣。部分改制醫(yī)療業(yè)的服務鏈由醫(yī)療服務、物流、后勤等組成，對一些大型醫(yī)院和新建醫(yī)院可以采取醫(yī)療服務與建設、管理、運營分開的模式，即對一部分非醫(yī)療業(yè)務進行分切和外包，實現(xiàn)一定程度上的市場運作，例如后勤、物流這些業(yè)務可以交給醫(yī)院與其他社會資本出資成立的管理公司和物流公司，同時也可將醫(yī)院的營銷、IT委托給類似的管理公司打理，也可以由外及里將設備、建筑物、檢測業(yè)務、部分科室等剝離以降低醫(yī)院的運營成本。

具體操作可以采取將現(xiàn)有非醫(yī)療服務的業(yè)務、設備、人員等獨立剝離，并進行資產(chǎn)評估，引入其他投資者共同成立管理類的有限公司。如新建醫(yī)院、科室等，則可考慮采取所有者與經(jīng)營者分開的策略，由投資者投資建造病房等設施，購買醫(yī)療器械等，轉(zhuǎn)租給醫(yī)院使用，醫(yī)院方則支付租金等。

部分改制只對大型醫(yī)院、集團化醫(yī)院或新建醫(yī)院有效，只有具備一定的規(guī)模效應才能吸引投資者。該方案比較適合一些中小城市的整體改革；剝離難度較高，牽涉到國有資產(chǎn)、人員流向等問題；需對具體項目的成本與收益進行嚴謹測算；對投資者的專業(yè)能力要求較高。

這種模式與原來“院中院”的不同之處，在于不涉及、不影響公立醫(yī)院的醫(yī)療服務，符合經(jīng)營性資產(chǎn)由市場轉(zhuǎn)向商業(yè)運作。公益性的醫(yī)院服務則維系不變的原則。這種模式整體震動不大，在一定程度上可以募集部分資金并降低醫(yī)院的運作成本，但由于剝離部分的資產(chǎn)、業(yè)務、人員與原有醫(yī)院的關(guān)聯(lián)度較高，操作起來有一定難度。

四、主輔分離企業(yè)醫(yī)院選擇整體股份化改制的優(yōu)勢

1、有利于改制醫(yī)院的整合和長遠發(fā)展

維護職工合法權(quán)益、穩(wěn)定職工隊伍是主輔分離順利推進的首要基礎(chǔ)和基本條件。改制指導文件強調(diào)“改制方案必須得到職工代表大會的同意”，而且還明確指出“國有企業(yè)改制方案和國有控股企業(yè)改制為非國有的企業(yè)的方案，必須提交企業(yè)職工代表大會或職工大會審議，充分聽取職工意見。其中，職工安置方案需經(jīng)企業(yè)職工代表大會或職工大會審議通過后方可實施改制。改制為非國有的企業(yè)，要按照有關(guān)政策處理好改制企業(yè)與職工的勞動關(guān)系”。

同時，國資委文件也提到“在國有大中型企業(yè)主輔分離、輔業(yè)改制，分流安置富余人員過程中，經(jīng)國資監(jiān)管機構(gòu)及相關(guān)部門確定列入主輔分離、輔業(yè)改制范圍企業(yè)的資產(chǎn)處置，應當按照《關(guān)于國有大中型企業(yè)主輔分離輔業(yè)改制分流安置富余人員的實施辦法》（國經(jīng)貿(mào)企改[2002]859號）及有關(guān)配套文件的規(guī)定執(zhí)行。對于改制企業(yè)的國有凈資產(chǎn)按規(guī)定進行各項支付的剩余部分，采取向改制企業(yè)的員工或外部投資者出售的，應當按照國家有關(guān)規(guī)定辦理，具體交易方式可由所出資企業(yè)或其主管部門（單位）決定”。

因此，如何在符合國家法律法規(guī)和國務院及相關(guān)部委關(guān)于改制的相關(guān)文件的基礎(chǔ)上，為參與改制醫(yī)院的醫(yī)院員工謀求最大的權(quán)益，是本方案考慮的核心問題。根據(jù)自愿原則，員工在獲得“身份置換補償金”后，可通過出資成為醫(yī)院的實際股東，從而使自己的利益與醫(yī)院的利益一致化。特別是通過讓管理層和技術(shù)骨干相對持大股，體現(xiàn)了醫(yī)院作為知識密集型組織的特點，符合“知識就是生產(chǎn)力”的論斷，而專家隊伍的穩(wěn)定，既有利于吸引和留住人才，也有利于醫(yī)院的整合和長期發(fā)展。

2、有利于吸引戰(zhàn)略投資者，減小了改制后的發(fā)展風險

主輔分離企業(yè)醫(yī)院選擇整體股份化改制方案提出的基于產(chǎn)權(quán)多元化的整體改制方案，明確了各出資方的權(quán)利和義務，并且指出了根據(jù)出資額多少來決定各方權(quán)限，因此，有利于引進戰(zhàn)略投資者。一方面，因為有國有股的參與，使戰(zhàn)略投資者不必擔心改制醫(yī)院的整合和穩(wěn)定；另一方面，國有股是參股而不是控股，使戰(zhàn)略投者不必擔心過多的行政干預。毫無顧慮的戰(zhàn)略投資者可在對醫(yī)療服務行業(yè)運作風險進行評價的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身的長遠發(fā)展戰(zhàn)略，作出適當?shù)耐顿Y決策。外部資本的引入，既激活了改制醫(yī)院的市場意識，又促進了醫(yī)院員工的觀念轉(zhuǎn)變，從而提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量和競爭實力，減小了醫(yī)院的發(fā)展風險。

五、主輔分離企業(yè)醫(yī)院選擇整體股份化改制的風險

1、操作起來比較復雜，改制的震動較大

鑒于改制醫(yī)院的實際情況，主輔分離企業(yè)醫(yī)院選擇整體股份化改制方案的執(zhí)行困難較大，主要原因在于員工對方案和主輔分離的認識上。但只要將改制前的工作做細，宣傳到位，讓員工認清形勢，以集體利益和長遠利益為重，同時轉(zhuǎn)換觀念，理解方案，那么這些困難就比較容易得到解決。

2、對政策環(huán)境的要求較高

醫(yī)院是一個特殊的組織，醫(yī)院改制既要符合主輔分離的大方向，又要符合醫(yī)院的實際。主輔分離的根本目標是要轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制，提高資本的運作效率。因此，主輔分離企業(yè)醫(yī)院選擇整體股份化改制方案，會將改制醫(yī)院定義為非政府主辦經(jīng)濟組織。但是，由于人們對公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的認識一時難以轉(zhuǎn)變，這種定位以及員工身份的置換等都必須得到相關(guān)政策的支持，改制才能順利推行。

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