先天性尿道下裂治療現(xiàn)狀

李祝

陰莖彎曲，尿道開口不在正常位置為尿道下裂，是最常見的先天性尿道畸形。根據(jù)尿道口的部位，將尿道下裂分為陰莖頭型、陰莖型、陰囊型及會陰型，其中陰莖頭型及陰莖型占多數(shù)。尿道下裂是男性嬰幼兒中尿道和外生殖器最常見的先天畸形，有遺傳性。發(fā)病率約為125－250個男嬰中有一個發(fā)生。一期尿道成形術(shù)治療先天性尿道下裂，在50年代中期始有較大的發(fā)展，目前創(chuàng)用的手術(shù)方法達(dá)200余種，但尚無一種特定的術(shù)式可適合于各種類型之尿道下裂。本文就近年來常用的、療效較好的幾種一期手術(shù)方法報道如下。

一、尿道口前移、陰莖頭成形術(shù)(MAGPI)

1981年Duckett首先報道此術(shù)式，200余例患者僅1例發(fā)生尿瘺。隨著近10年來對尿道板和陰莖下彎認(rèn)識的根本性轉(zhuǎn)變，Snodgrass 等新的術(shù)式得到了普及，使尿道下裂手術(shù)成功率得到了較大的提高。但對于冠狀溝或冠狀溝下型尿道下裂尿道口前移-龜頭成形術(shù)(meatal advancement and glanuloplasty incorporated procedure，MAGPI)至今仍被國內(nèi)外同行認(rèn)為是治療冠狀溝或冠狀溝下型尿道下裂最好的手術(shù)方法。我們改進(jìn)治療冠狀溝或冠狀溝下型尿道下裂的方法為改進(jìn)尿道口前移-龜頭成形術(shù)治療冠狀溝或冠狀溝下型尿道下裂:在術(shù)中于尿道上方至尿道口槽頂部切開尿道，不需切開尿道口后壁;僅將龜頭腹側(cè)皮下筋膜縫合1～2針使尿道口前移，不需將龜頭腹側(cè)游離成倒V形，再行縫合。結(jié)果除1例并發(fā)小尿瘺外，手術(shù)均一期完成，獲成功。說明尿道口前移-龜頭成形術(shù)雖有一定的局限性，仍為治療前端型尿道下裂最好的手術(shù)方式，經(jīng)改進(jìn)后手術(shù)更為簡捷，術(shù)后并發(fā)癥更低。

二、尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)(Mathieu術(shù))

1932年Mathieu報道后，已被廣泛采用。適用于冠狀溝及尿道口位于陰莖體前1/3的無陰莖下彎的前尿道下裂，手術(shù)成功率高，術(shù)后陰莖外觀好，筆者采用Mathieu術(shù)治療長段型尿道狹窄并加以改進(jìn)，效果良好，擴(kuò)大了其適應(yīng)癥的使用范圍。我們選擇5例前尿道狹窄的男童，用膀胱粘膜管治療尿道下裂術(shù)后狹窄2例;前尿道外傷術(shù)后尿道內(nèi)長期置管致狹窄3例。狹窄部位均在尿道懸垂部。狹窄長度為2.5～1.5 cm，全部病例均伴有狹窄段周圍組織的顯著疤痕形成。臨床上均有排尿困難癥狀，1例呈尿淋漓狀，2例有不同程度的陰莖下彎。患者經(jīng)尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)后均取得較好的治療效果。

三、加蓋島狀皮瓣法

本術(shù)式是Duckett于1986年為改進(jìn)橫裁帶蒂包皮內(nèi)板皮管尿道成形術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來。田軍等評價加蓋包皮島狀皮瓣法(Onlay island flap法)與管形包皮島狀皮瓣法(Tubularized island flap法)手術(shù)治療尿道下裂的適應(yīng)證及療效，選擇166例尿道下裂修復(fù)手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，患兒年齡1～15歲，平均5.1歲。冠狀溝型及陰莖體前型尿道下裂36例，陰莖體型81例，陰莖根型36例，陰囊及會陰型13例，其中外院行陰莖下彎矯正術(shù)后11例，合并陰莖下彎139例，輕度43例，中度43例，重度53例。采用加蓋包皮島狀皮瓣法79例，管形包皮島狀皮瓣法87例。結(jié)果166例手術(shù)成功率為90.4%，166例隨訪2年均未發(fā)生尿道狹窄、尿道憩室、陰莖皮膚壞死等合并癥。加蓋包皮島狀皮瓣法術(shù)后發(fā)生尿瘺4例(5.1%)，陰莖下彎復(fù)發(fā) 7 例(8.9%)，手術(shù)成功率為86.1%.管形包皮島狀皮瓣法術(shù)后發(fā)生尿瘺4例(4.6%)，陰莖下彎復(fù)發(fā) 1 例(1.1%)，手術(shù)成功率為94.2%，2種術(shù)式尿瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明加蓋包皮島狀皮瓣法適用于尿道板發(fā)育好的陰莖體及陰莖根型病例。

四、尿道延長術(shù)

本法通過游離前尿道，使尿道延伸，將其推至龜頭頂部，創(chuàng)面由龜頭和陰莖皮膚覆蓋。但是，尿道延長術(shù)頗具爭議，理論上，尿道松解游離越長，其遠(yuǎn)端發(fā)生血運(yùn)障礙的危險越大。張滌生指出:本法適用于冠狀溝型和陰莖體型尿道下裂;延伸長度以尿道不發(fā)生扁癟及海綿體不發(fā)生缺血為宜，兒童延長長度不超過3cm，成人不超過5cm。翟成琦指出，前尿道的血運(yùn)包繞在白膜內(nèi)，與后尿道的血運(yùn)相連，游離尿道時不損傷尿道海綿體白膜，確保了尿道的血運(yùn)，尿道前移后不會發(fā)生壞死，且取材方便，使用原尿道使手術(shù)簡單，術(shù)后不發(fā)生尿瘺和尿道狹窄。文獻(xiàn)總結(jié)應(yīng)用本法治療尿道下裂37例，均獲成功。

五、陰囊縱隔皮瓣尿道成形術(shù)

很早就有學(xué)者使用此法，國內(nèi)李式瀛報告最早，保留陰囊縱隔血管叢，形成帶血管蒂的陰囊中央部軸型皮瓣，縫成管狀修復(fù)尿道，一期完成尿道下裂修復(fù)術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)為:由于保留皮管良好的血供，成功率高，陰囊皮膚及內(nèi)膜伸縮性大，制成皮管反貼于陰莖白膜上，無張力，不影響血運(yùn)，保證新尿道的通暢和陰莖正常勃起。皮管的縫合面貼于海綿體，術(shù)后尿瘺發(fā)生率低，手術(shù)較簡單。不足之處為陰囊皮膚長毛發(fā)，遠(yuǎn)期可能并發(fā)結(jié)石。梅桂色報告25例，均獲成功，隨訪3個月～3年，排尿通暢。