陳錦瓊 李廣生
頸動(dòng)脈斑塊的形成是外界環(huán)境因素和內(nèi)在多基因調(diào)控異常共同作用的結(jié)果,頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程,即平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的膠原纖維組成斑塊帽與通過(guò)金屬蛋白酶等介導(dǎo)的基質(zhì)降解之間的平衡,打破了平衡,斑塊的穩(wěn)定性下降,則將成為不穩(wěn)定性斑塊或易損性斑塊[1]。在臨床實(shí)踐中,一般籠統(tǒng)的將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊劃分為穩(wěn)定斑塊(硬斑塊)和易損斑塊(軟斑塊/不穩(wěn)定斑塊)兩類,易損斑塊是臨床干預(yù)的對(duì)象。
所謂易損斑塊,是指易于形成血栓或可能迅速進(jìn)展為罪犯病變的斑塊[2]。按照2003年Naghavi M等以尸檢研究資料為依據(jù)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),易損斑塊包括五個(gè)主要特征及五個(gè)次要特征[3-4]:五個(gè)主要特征包括:①斑塊內(nèi)活動(dòng)性炎癥——斑塊內(nèi)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),有時(shí)會(huì)有T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。②薄纖維帽及大脂質(zhì)核心:一般認(rèn)為纖維帽厚度小于100 μm、脂核占斑塊體積40%以上時(shí),粥樣斑塊易于發(fā)生破裂。③血管內(nèi)皮侵蝕伴有表面血小板凝集。④裂隙樣斑塊。⑤管腔狹窄大于90%。而五個(gè)次要特征包括:①斑塊表面結(jié)節(jié)樣鈣化。②僅在血管內(nèi)鏡下可見的黃亮斑塊。③斑塊內(nèi)出血。④血管內(nèi)皮功能障礙。⑤血管重塑形。
但是既往研究對(duì)易損斑塊的定義是針對(duì)冠狀動(dòng)脈而言,對(duì)于大血管的頸動(dòng)脈顯然不合適。最近Mauriello A等[5]通過(guò)組織病理學(xué)研究,將頸動(dòng)脈易損斑塊定義為纖維帽厚度<165 μm并且巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)>25個(gè)/高倍視野,這是否合適需要后續(xù)的研究進(jìn)行證實(shí)。
目前在體評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的方法主要包括無(wú)創(chuàng)性(如超聲、CT和MRI)和有創(chuàng)性(如DSA、血管內(nèi)超聲、血管內(nèi)MRI)檢查,每種檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。
2.1 超聲 在各種無(wú)創(chuàng)檢查中,血管超聲是最早,也是應(yīng)用最廣泛的檢查手段之一;超聲檢查可以觀察血管管壁及管腔的形態(tài),測(cè)量血管的內(nèi)徑、外徑、截面積、管壁厚度,根據(jù)血管壁回聲強(qiáng)弱分析血管內(nèi)膜有無(wú)斑塊形成,并可測(cè)量斑塊大小、長(zhǎng)度;一般低回聲和等回聲斑塊內(nèi)多含有富脂成分、壞死物質(zhì)和出血,常與易損斑塊有關(guān),而高回聲斑塊多富含纖維和鈣化,提示穩(wěn)定斑塊,斑塊表面不規(guī)則提示潰瘍形成;其不足之處在于受操作者技術(shù)熟練程度、圖像的空間分辨率和組織對(duì)比分辨率的限制,對(duì)斑塊內(nèi)部的組織學(xué)特性評(píng)價(jià)有一定局限性。
三維超聲能夠重建血管的三維圖像,顯示血管在空間上的變化,有助于更好地區(qū)分斑塊表面和血管壁的解剖結(jié)構(gòu)。Heliopoulos J等[7]證實(shí)三維超聲可以顯著提高頸動(dòng)脈潰瘍斑塊的檢出率。
血管內(nèi)超聲虛擬組織成像利用不同組織不同頻率信號(hào)回聲強(qiáng)度,連同采集血管內(nèi)超聲成像資料的振幅,可以將不同組織成分呈現(xiàn)不同顏色區(qū)分纖維斑塊、混合斑塊、鈣化斑塊和壞死核心。Diethrich EB等[8]經(jīng)組織病理學(xué)對(duì)照,發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)超聲虛擬組織成像對(duì)薄帽纖維粥樣斑塊診斷的準(zhǔn)確性為99.4%,鈣化薄帽纖維粥樣斑塊為96.1%,纖維粥樣斑塊為85.9%,纖維鈣化斑塊為85.5%,病理性內(nèi)膜增厚為83.4%,認(rèn)為血管內(nèi)超聲虛擬組織成像對(duì)斑塊的鑒別與組織病理學(xué)的結(jié)果有很強(qiáng)的一致性。Tamakawa N等[9]的研究也證實(shí)血管內(nèi)超聲虛擬組織成像能有效客觀評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊組成,而且重復(fù)性好。但是目前臨床應(yīng)用的血管內(nèi)超聲的組織分辨率為100~150 μm,對(duì)于厚度小于100 μm的纖維帽尚無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別。
聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse,ARFI)是一種新的超聲成像方法,成像時(shí)先確定需要進(jìn)行彈性檢測(cè)的感興趣區(qū),探頭發(fā)射推力脈沖,組織受力后產(chǎn)生縱向壓縮和橫向振動(dòng),收集這些細(xì)微變化并演算出橫向剪切波速度值,間接反映該區(qū)域組織的彈性程度。由于血管壁、軟組織、斑塊、鈣化的彈性度的差異,ARFI能夠很好的加于區(qū)分。在Allen JD等[10]的研究認(rèn)為ARFI能夠識(shí)別軟斑塊和硬斑塊,而且能夠鑒別易損或穩(wěn)定斑塊,這給頸動(dòng)脈斑塊的檢測(cè)提供了新方法。
2.2 多層螺旋CT 多層螺旋CT血管成像 (multi-section spial CT angiography,MSCTA)空間分辨率高,對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的成分、形態(tài)、管腔的狹窄程度、斑塊位置以及斑塊周圍組織的評(píng)價(jià)均很有價(jià)值,尤其對(duì)斑塊的脂核和鈣化顯示較好,并且具有安全、方便、快速等特點(diǎn)。MSCTA容積重建(volume rendering technique,VRT)及最大密度投影(maximum intensity project,MIP)可從各個(gè)不同角度顯示觀察,VRT技術(shù)可對(duì)血管成像的透明度進(jìn)行調(diào)節(jié),因而可以把管壁和斑塊與管腔分離觀察,有利于表面規(guī)則和不規(guī)則的斑塊發(fā)現(xiàn)。MSCTA通過(guò)對(duì)斑塊密度的CT值測(cè)量可以把斑塊進(jìn)行分類[11],血栓CT值約20 HU,密度均勻,位于管腔內(nèi)側(cè)面;脂質(zhì)斑塊CT值40~50 HU,纖維斑塊50~120 HU,鈣化斑塊CT值>120 HU。由于富含脂質(zhì)的壞死核心、結(jié)締組織、出血的密度有明顯重疊,鈣化所致部分容積效應(yīng)也影響密度的測(cè)量,導(dǎo)致在評(píng)價(jià)斑塊表面形態(tài)和組織成分處于弱勢(shì),而且放射線劑量和碘劑也限制了CTA的應(yīng)用。
然而,近年來(lái)隨著多層CT血管成像技術(shù)的進(jìn)步,它對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的成分、形態(tài)、管腔的狹窄程度、斑塊位置以及斑塊周圍組織的評(píng)價(jià)的特異性和敏感性均有很大提高。在識(shí)別鈣化斑塊方面,多層CT的敏感性和特異性均達(dá)100%[12];而在識(shí)別斑塊表面的潰瘍的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別可達(dá) 93.75%、98.59%、96.74%、97.2%[13];在斑塊成分識(shí)別上,MSCTA利用全自動(dòng)分析軟件可以明確標(biāo)記富脂的壞死核心、鈣化、出血產(chǎn)物以及剩余的結(jié)締組織[14];在識(shí)別易損斑塊和穩(wěn)定斑塊方面也有一定的可行性,比如Haraguchi K等的研究發(fā)現(xiàn)易損頸動(dòng)脈斑塊其平均CT值是(27.7±7.5)HU,而穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊其 CT 值為 (60.4±20.8 HU)[15]。
2.3 核磁共振 MRI有較高的軟組織密度和空間分辨力,可以直接觀察血管管壁情況,對(duì)斑塊的大小、體積及斑塊組成提供較為準(zhǔn)確的信息,不但可以較準(zhǔn)確地顯示病變區(qū)域的整體解剖形態(tài),而且可以根據(jù)斑塊的信號(hào)變化判斷其不同的結(jié)構(gòu)成分等,有利于斑塊易損性的評(píng)價(jià)。近幾年隨著MRI新序列的開展,對(duì)于斑塊檢查所采用的序列除了傳統(tǒng)的 T1WI,T2WI,還包括了黑血技術(shù)和亮血技術(shù)。黑血技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于顯示斑塊的形態(tài)及其組成成分,如脂質(zhì)、出血及纖維組織,不足之處是采集時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。亮血技術(shù)即時(shí)間飛越成像(Time Of Flight,TOF),采集時(shí)間短,在顯示斑塊表面的纖維帽等低信號(hào)成分和鑒別斑塊內(nèi)出血方面出血等方面有優(yōu)勢(shì)。兩種技術(shù)相配合提高了對(duì)頸動(dòng)脈斑塊檢查的精確性。此外,各種靶向標(biāo)記的增強(qiáng)MRI技術(shù)可以更精確地幫助分析斑塊成分,甚至精確到細(xì)胞學(xué)水平。常用的釓造影劑和新型的超微順磁鐵氧化物(Ultrasmall Superparamagnetic Particles of Iron Oxide,USPIOs)均已經(jīng)用于粥樣斑塊成分的顯示。但MRI成像時(shí)間較長(zhǎng),呼吸運(yùn)動(dòng)、血管搏動(dòng)、吞咽及不自主運(yùn)動(dòng)均可引起運(yùn)動(dòng)偽影,是目前難以克服的缺點(diǎn)。
各種斑塊內(nèi)成分在高分辨MRI中的特點(diǎn)表現(xiàn)如下:①脂質(zhì)主要成分為膽固醇及膽固醇酯,T1WI和PDW為高信號(hào),TOF像為等信號(hào),T2WI可以顯示為低、等信號(hào)。②纖維組織主要為細(xì)胞外基質(zhì),粥樣斑塊的纖維帽是由富含膠原的基質(zhì)和平滑肌細(xì)胞組成的。TOF像為接近高信號(hào),T1WI為等信號(hào),PDW高信號(hào),T2WI信號(hào)變化較大。穩(wěn)定的纖維帽相對(duì)較厚而完整,而不規(guī)則、不連續(xù)的信號(hào)帶與組織病理上發(fā)現(xiàn)的破裂、薄弱及潰瘍的纖維帽一致。③鈣化在各序列上均呈現(xiàn)低信號(hào),但是斑塊表面鈣化和伸展至管腔的鈣化結(jié)節(jié)由于易為黑血序列掩蓋而無(wú)法判別,而亮血序列易于檢測(cè),另外較小的鈣化因與脂質(zhì)、壞死并存而出現(xiàn)混雜信號(hào),單純MRI影像不易判斷。④出血隨時(shí)間變化信號(hào)改變較大。近期出血TOF像為高信號(hào),T1WI為等信號(hào),PDW和T2WI可有不同變化。⑤新生血管:多采用MRI增強(qiáng)檢查,斑塊內(nèi)新生血管表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化區(qū)域。⑥血栓由于形成時(shí)間不同,信號(hào)變化不定。
T1加權(quán)三維磁化強(qiáng)度預(yù)備梯度回波序列(T1WI-3 d-MP RAGE)屬于快速容積掃描技術(shù),具有較高的空間分辨率和時(shí)間分辨率,對(duì)腦內(nèi)結(jié)構(gòu)(如白質(zhì)、灰質(zhì)和腦脊液)的對(duì)比度良好,能三維顯示人腦內(nèi)部精細(xì)解剖結(jié)構(gòu),有利于顯示小病灶及其細(xì)節(jié)。Hishikawa T等[16]運(yùn)用 T1WI-3 d-MP RAGE與組織病理比較,對(duì)35個(gè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者進(jìn)行研究,在T1WI-3 d-MP RAGE序列上呈高信號(hào)的頸動(dòng)脈斑塊與沒有高信號(hào)的頸動(dòng)脈斑塊比較,脂質(zhì)壞死核心區(qū)顯著更大,中位數(shù)分別為51.2%和49.0%(P=0.029),呈高信號(hào)的頸動(dòng)脈斑塊與低信號(hào)的斑塊比較有更嚴(yán)重的斑塊內(nèi)出血(P<0.0001),而且斑塊內(nèi)出血的嚴(yán)重程度與脂質(zhì)壞死核心的大小顯著相關(guān)(P < 0.01)。
動(dòng)態(tài)對(duì)比度增強(qiáng)(dynamic contrast-enhanced,DCE)MRI是一種對(duì)斑塊進(jìn)行定量評(píng)估的MRI對(duì)比增強(qiáng)技術(shù),可量化斑塊的新血管生成以及與之密切相關(guān)的斑塊炎癥。Kerwin WS等[17]利用DCE-MRI技術(shù)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行定量分析,研究證實(shí)分?jǐn)?shù)血漿容量 (fractional plasma volume,Vp)與微血管的面積相關(guān),而對(duì)比劑的轉(zhuǎn)移常數(shù)(transfer constant,Ktrans)與微血管的通透性相關(guān),指明Ktrans值作為斑塊炎癥的定量非入侵標(biāo)記,可以區(qū)分不同的斑塊成分,并能對(duì)斑塊進(jìn)行可靠的分期,以預(yù)測(cè)斑塊的進(jìn)展。
3.1 頸動(dòng)脈斑塊與卒中 頸動(dòng)脈斑塊引起缺血性卒中的原因包括:①斑塊不穩(wěn)定破裂,破裂的斑塊栓塞遠(yuǎn)端的血管。②斑塊不斷增大,直接阻塞血管。③狹窄的頸動(dòng)脈使遠(yuǎn)端的灌注壓下降,導(dǎo)致分水嶺區(qū)供血不足,形成低灌注性梗死。④破裂或未破裂的斑塊表面粗糙,血小板和凝血因子被激活,形成血栓。
一般認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊如果具有如下特征則為易損斑塊:潰瘍、破損纖維帽、薄纖維帽、大的脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)大量新生血管形成等,而易損斑塊是腦卒中的危險(xiǎn)因素。Saba L等[18]研究證實(shí)了破損纖維帽和同側(cè)癥狀存在相關(guān)性,提示破損纖維帽可以作為潛在腦血管病的預(yù)測(cè)因子。而Takaya等[19]的研究進(jìn)一步指出,對(duì)于頸動(dòng)脈50-70%狹窄的患者,有薄或破損的纖維帽、斑塊內(nèi)出血、壞死脂質(zhì)核心的比例和血管壁的厚度與后續(xù)腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。Homburg PJ等[20]發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈潰瘍斑塊與斑塊體積、狹窄程度和富于脂質(zhì)的壞死核心成分顯著相關(guān),即使在輕度狹窄的患者,相反鈣化與潰瘍斑塊沒有相關(guān)性。
但是Nandalur KR等[21]的研究則提示鈣化率可以作為預(yù)測(cè)卒中發(fā)生危險(xiǎn)的指標(biāo),總斑塊體積、非鈣化斑塊體積或鈣化斑塊體積與癥狀之間均無(wú)顯著相關(guān)性,頸動(dòng)脈斑塊的鈣化率而不是頸動(dòng)脈斑塊的體積與狹窄患者的病情穩(wěn)定相關(guān),特別是鈣化率>45%可能是無(wú)癥狀的一個(gè)界限。當(dāng)然,各個(gè)試驗(yàn)間的結(jié)論還有不一致性,比如Saam T等[22]發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性斑塊和癥狀性斑塊在富含脂質(zhì)壞死核心區(qū)大小、鈣化、斑塊內(nèi)出血發(fā)生率方面,兩者間無(wú)顯著性差異;與無(wú)癥狀性斑塊比較,癥狀性斑塊的纖維帽破裂發(fā)生率更高(P=0.007),近管腔的出血或血栓發(fā)生率也更高(P=0.039);而且有更大的斑塊出血區(qū)(P=0.003)和松散基質(zhì)區(qū)(P=0.014),以及更小的管腔面積(P=0.008)。但是在富含脂質(zhì)壞死核心區(qū)、鈣化、斑塊內(nèi)出血發(fā)生率方面則兩者間無(wú)顯著性差異。
3.2 頸動(dòng)脈斑塊與冠心病 頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化具有共同的發(fā)病機(jī)制,頸動(dòng)脈斑塊的易損性可預(yù)示冠狀動(dòng)脈斑塊的易損性。
Morito N等[23]的研究提示高斑塊積分、低 HDL-C、高空腹血糖依次是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄和/或狹窄嚴(yán)重程度的前3大因素;根據(jù)ROC曲線,頸動(dòng)脈斑塊積分預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄的臨界值為1.9。Sugioka K等[24]的研究同樣證實(shí)頸動(dòng)脈斑塊積分與冠心病的病變程度相關(guān),并發(fā)現(xiàn)斑塊積分(P=0.001)和面積狹窄率(P=0.004)與冠心病多支病變有獨(dú)立的相關(guān)性。Kwon TG等[25]報(bào)道在韓國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者中頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率為30.3%(516/1705),多因素分析提示老年(≥65歲)、高血壓、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚(≥1.0 mm)是頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,同樣發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊是冠狀動(dòng)脈多支病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但是Takase B等[26]的研究則認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷不能有效預(yù)測(cè)冠脈事件,而肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴血管舒張功能和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)則是冠脈事件的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子。
在頸動(dòng)脈粥樣斑塊的成分與心血管事件相關(guān)性的一項(xiàng)前瞻性研究中[27],發(fā)現(xiàn)局部斑塊組成是未來(lái)心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。若斑塊有出血或顯著斑塊內(nèi)血管形成更易發(fā)生心血管事件;而巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、巨大脂質(zhì)核心、鈣化、膠原以及平滑肌細(xì)胞浸潤(rùn)與臨床事件沒有相關(guān)性。提示局部斑塊出血及斑塊內(nèi)大量血管形成與臨床事件獨(dú)立相關(guān),且可作為臨床風(fēng)險(xiǎn)及藥物治療的獨(dú)立因子。
3.3 其他 在對(duì)一些特殊人群的研究中,證實(shí)頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生與多因素相關(guān)。
Roepke SK等[28]的研究提示阿爾茨海默病照看者比非照看者有更高的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率,認(rèn)為在長(zhǎng)期壓力下的阿爾茨海默病照看者對(duì)急性應(yīng)急的持續(xù)交感反應(yīng)可能促增加了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。另外的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TSH下降增加了頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生,同時(shí)也增加了卒中的發(fā)生率,但是TSH正常與頸動(dòng)脈斑塊或者卒中沒有相關(guān)性[29]。Kim JY等[30]在40例男性垂體功能減退癥和對(duì)照組比較研究中,發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率顯著升高(59.5% :2.5%,P <0.01),而頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度沒有差異。挪威的一項(xiàng)研究[31]發(fā)現(xiàn)在女性胰島素原與胰島素比值(proinsulin:insulin ratio,PIR)顯著與斑塊的大小相關(guān)。在一項(xiàng)終末期腎病患者的研究中[32],發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊與年齡、男性、甲狀旁腺素、蛋白尿及頸動(dòng)脈鈣化顯著相關(guān);而頸動(dòng)脈鈣化與年齡、高血壓、血脂異常、血清白蛋白、鈣磷乘積、蛋白尿及頸動(dòng)脈斑塊顯著相關(guān)。此外有報(bào)告頸動(dòng)脈斑塊中有更高的脂蛋白相關(guān)磷脂酶A_2及溶血磷脂膽堿的表達(dá)[33]。血鈣、骨保護(hù)素也報(bào)告與頸動(dòng)脈斑塊相關(guān),伴頸動(dòng)脈斑塊的人群與不伴頸動(dòng)脈斑塊的人群比較,有更高的血鈣水平 (2.21±0.09 mmol/L:2.19±0.09 mmol/L,P <0.002)[34];而在女性中骨保護(hù)素每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差頸動(dòng)脈斑塊生長(zhǎng)1.8 mm,而男性則沒有相關(guān)性[35]。
個(gè)體基因型差異與不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生也有相關(guān)性,在一項(xiàng)早發(fā)型冠心病的非裔家族后代的遺傳學(xué)研究中[36],發(fā)現(xiàn)MCP-1 rs2857656 CC基因型與頸動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)生存在獨(dú)立相關(guān)性;同時(shí)攜帶MCP-1 CC純合基因型和CCR2 V64I雜合或純合基因型的個(gè)體,與頸動(dòng)脈硬化斑塊的高發(fā)生率存在密切關(guān)系。另外的研究提示攜帶血小板膜糖蛋白Ⅲa基因Leu33Pro多態(tài)性的個(gè)體,可能發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加[37];而國(guó)內(nèi)報(bào)告ALOX5AP基因SG13S114 A/T多態(tài)性可能與動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)[38]。
頸動(dòng)脈作為動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位,位置表淺、容易檢測(cè),同時(shí)可與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中獲取的斑塊標(biāo)本進(jìn)行對(duì)比研究,目前已經(jīng)成為研究動(dòng)脈硬化斑塊的首選部位。如何準(zhǔn)確的判斷頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性,理解斑塊的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,以及干預(yù)斑塊的形成,需要更多的研究來(lái)進(jìn)一步解答。
[1]Fayad,Z A,F(xiàn)uster,V,et a.Characterization of atherosclerotic plaques by magnetic resonance imaging.Ann N Y Acad Sci,2000,902:173-186.
[2]Waxman S,Ishibashi F,Muller JE.Detection and Treatment of Vulnerable Plaques and Vulnerable Patients.Circulation,2006,114:2390-2411.
[3]Naghavi M,Libby P,F(xiàn)alk E,et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient:a call for new definitions and risk assessment strategies:Part I.Circulation,2003,108(14):1664-1672.
[4]Naghavi M,Libby P,F(xiàn)alk E,et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient:a call for new definitions and risk assessment strategies:Part II.Circulation,2003,108(15):1772-1778.
[5]Mauriello A,Sangiorgi GM,Virmani R,et al.A pathobiologic link between risk factors profile and morphological markers of carotid instability.Atherosclerosis,2010,208(2):572-580.
[6]Andersson J,Sundstr?m J,Kurland L,et al.The carotid artery plaque size and echogenicity are related to different cardiovascular risk factors in the elderly:the Prospective Investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors(PIVUS) .study.Lipids,2009,44(5):397-403.
[7]Heliopoulos J,Vadikolias K,Piperidou C,et al.Detection of carotid artery plaque ulceration using 3-dimensional ultrasound.J Neuroimaging,2011,21(2):126-131.
[8]Diethrich EB,Pauliina Margolis M,Reid DB,et al.Virtual histology intravascular ultrasound assessment of carotid artery disease:the Carotid Artery Plaque Virtual Histology Evaluation(CAPITAL)study.J Endovasc Ther,2007,14(5):676-686.
[9]Tamakawa N,Sakai H,Nishimura Y,et al.Evaluation of Carotid Artery Plaque Using IVUS Virtual Histology.Interv Neuroradiol,2007,13 Suppl 1:100-5.
[10]Allen JD,Ham KL,Dumont DM,et al.The Development and Potential of Acoustic Radiation Force Impulse(ARFI)Imaging for Carotid Artery Plaque Characterization.Vasc Med,2011 Mar 29.
[11]戚躍勇,鄒利光,陳林,等.多層螺旋CT血管成像在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄介入治療中的應(yīng)用價(jià)值.介入放射學(xué)雜志,2007,16(10)-5.
[12]Wintermark M,Jawadi SS,Rapp JH,et al.High-resolution CT imaging of carotid artery atherosclerotic plaques.AJNR Am J Neuroradiol,2008,29:875-882.
[13]Nendalur KR,Hardie AD,Raghavan P,et al.Composition of the stable carotid plaque insights from a muhidetector computed tomography study of plaque volume.Stroke,2007,38(3):935-940.
[14]Wintermark M,Arora S,Tong E,et al.Carotid plaque computed tomography imaging in stroke and nonstroke patients.Ann Neurol.2008,64(2):149-157.
[15]Haraguchi K,Houkin K,Koyanagi I,et al.Evaluation of carotid plaque composition by computed tomographic angiography and black blood magnetic resonance images.Minim Invasive Neurosurg,2008,51(2):91-94.
[16]Hishikawa T,Iihara K,Yamada N,et al.Assessment of necrotic core with intraplaque hemorrhage in atherosclerotic carotid artery plaque by MR imaging with 3 d gradient-echo sequence in patients with high-grade stenosis.Clinical article.J Neurosurg,2010,113(4):890-896.
[17]Kerwin WS,O'Brien KD,F(xiàn)erguson MS,et al.Inflammation in carotid atherosclerotic plaque:a dynamic contrast-enhanced MR imaging study.Radiology,2006,241(2):459-468.
[18]Saba L,Mallarini G.Fissured fibrous cap of vulnerable carotid plaques and symptomaticity:are they correlated?Preliminary results by using multi-detector-row CT angiography.Cerebrovasc Dis,2009,27(4):322-327.
[19]Takaya N,Yuan C,Chu B,et al.Association between carotid plaque characteristics and subsequent ischemic cerebrovascular events:a prospective assessment with MRI-initial results.Stroke,2006,37(3):818-823.
[20]Homburg PJ,Rozie S,van Gils MJ,et al.Association between carotid artery plaque ulceration and plaque composition evaluated with multidetector CT angiography. Stroke,2011,42(2):367-372.
[21]Nandalur KR,Hardie AD,Raghavan P,et al.Composition of the stable carotid plaque:insights from a multidetector computed tomography study of plaque volume.Stroke,2007,38(3):935-940.
[22]Saam T,Cai J,Ma L,et al.Comparison of symptomatic and asymptomatic atherosclerotic carotid plaque features with in vivo MR imaging.Radiology,2006,240(2):464-472.
[23]Morito N,Inoue Y,Urata M,et al.Increased carotid artery plaque score is an independent predictor of the presence and severity of coronary artery disease.J Cardiol,2008,51(1):25-32.
[24]Sugioka K,Hozumi T,Iwata S,et al.Morphological but not functional changes of the carotid artery are associated with the extent of coronary artery disease in patients with preserved left ventricular function.Stroke,2008,39(5):1597-1599.
[25]Kwon TG,Kim KW,Park HW,et al.Prevalence and significance of carotid plaques in patients with coronary atherosclerosis.Korean Circ J,2009,39(8):317-321.
[26]Takase B,Matsushima Y,Uehata A,et al.Endothelial dysfunction,carotid artery plaque burden,and conventional exercise-induced myocardial ischemia as predictors of coronary artery disease prognosis.Cardiovasc Ultrasound,2008,16,6:61.
[27]Hellings WE,Peeters W,Moll FL,et al.Composition of carotid atherosclerotic plaque is associated with cardiovascular outcome:a prognostic study.Circulation,2010,121(17):1941-1950.
[28]Roepke SK,Chattillion EA,von K?nel R,et al.Carotid plaque in Alzheimer caregivers and the role of sympathoadrenal arousal.Psychosom Med,2011,73(2):206-213.
[29]D?rr M,Empen K,Robinson DM,et al.The association of thyroid function with carotid artery plaque burden and strokes in a population-based sample from a previously iodine-deficient area.Eur J Endocrinol,2008,159(2):145-152.
[30]Kim JY,Hong JW,Rhee SY,et al.Carotid atheromatic plaque is commonly associated with hypopituitary men.Pituitary,2011,14(2):105-111.
[31]Kronborg J,Johnsen SH,Nj?lstad I,et al.Proinsulin:insulin and insulin:glucose ratios as predictors of carotid plaque growth:a population-based 7 year follow-up of the Troms? Study.Diabetologia,2007,50(8):1607-1614.
[32]Sumida Y,Nakayama M,Nagata M,et al.Carotid artery calcification and atherosclerosis at the initiation of hemodialysis in patients with end-stage renal disease. Clin Nephrol.2010,73(5):360-369.
[33]Herrmann J,Mannheim D,Wohlert C,et al.Expression of lipoprotein-associated phospholipase A(2)in carotid artery plaques predicts long-term cardiac outcome.Eur Heart J,2009,30(23):2930-8.
[34]Rubin MR,Rundek T,McMahon DJ,et al.Carotid artery plaque thickness is associated with increased serum calcium levels:the Northern Manhattan study.Atherosclerosis,2007,194(2):426-432.
[35]Vik A,Mathiesen EB,Johnsen SH,et al.Serum osteoprotegerin,sRANKL and carotid plaque formation and growth in a general population-the Troms? study.J Thromb Haemost,2010,8(5):898-905.
[36]Nyquist PA,Winkler CA,McKenzie LM,et al.Single nucleotide polymorphisms in monocyte chemoattractant protein-1 and its receptor act synergistically to increase the risk of carotid atherosclerosis.Cerebrovasc Dis,2009,28(2):124-130.
[37]Kucharska-Newton AM, Monda KL, CampbellS, et al.Association of the platelet GPIIb/IIIa polymorphism with atherosclerotic plaque morphology:the Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC)Study.Atherosclerosis,2011,216(1):151-156.
[38]何穎蕾,金笑平,朱敏,等.ALOX5AP基因SG13S114A/T多態(tài)性與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志,2010,27(2).