左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療

郭慶華 吳在龍 劉洋

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，占腸梗阻的20%［1］，而左半結(jié)腸并發(fā)急性腸梗阻占結(jié)腸梗阻的一半，行I期切除吻合術(shù)可能有一定風(fēng)險(xiǎn)。我們根據(jù)具體不同的病情，分別采取I期切除吻合，以及Hartman術(shù)式。無(wú)一例發(fā)生吻合口瘺。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例，男24例，女12例，年齡35～76歲，平均54.6歲，其中60歲以上14例，病程8 h～6 d。臨床主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，彌漫性腹脹伴肛門(mén)停止排氣排便.部分患者可伴有嘔吐。以腸梗阻收住入院。28例患者有便血及黏液便史，15例患者體重明顯消瘦。腫瘤部位:癌腫位于結(jié)腸脾曲5例，降結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸13例，直腸上端9例。按Dukes分期:B期5例，C期14例，C2期15例，D期2例。

1.2 治療方法 術(shù)前給胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。20例行Ⅰ期手術(shù)切除:術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，常規(guī)切除闌尾，從闌尾根部插入18 F的Foley管入盲腸，用荷包線(xiàn)扎緊固定。然后經(jīng)Foley管灌洗，一般灌洗5000～6000 ml生理鹽水，待流出液基本清潔無(wú)糞渣。最后再用甲硝唑液300～600 ml加硫酸慶大霉素24萬(wàn)U灌洗。腫瘤切除按根治標(biāo)準(zhǔn)行左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸切除或直腸切除，常規(guī)碘伏消毒后行端端吻合。吻合口周?chē)胖酶骨灰鞴?～8 d。每日擴(kuò)肛2～3次，持續(xù)3～5 d。Foley管保留用作盲腸造瘺管另戳口引出。禁食1周，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療，抗生素預(yù)防感染。盲腸造瘺接引流袋，2周左右拔除。分期手術(shù)11例，短路手術(shù)2例，結(jié)腸造口3例;患者只行單純腸減壓，行急性腸造口術(shù)，遠(yuǎn)端閉合，注意盡量靠近腫瘤部位的正常腸管閉合，待患者病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

手術(shù)死亡1例，腸瘺2例。切口感染4例，切口裂開(kāi)1例，不全性腸梗阻1例，局部少量滲血1例，并發(fā)癥發(fā)生率19.4%。經(jīng)處理全部出院，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

在我國(guó)，結(jié)腸癌近年來(lái)尤其在大城市呈上升趨勢(shì)，是嚴(yán)重危及人類(lèi)健康的疾病之一。結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率達(dá)8.21% ～29%［2］，且為臨床常見(jiàn)的外科急腹癥之一，其治療原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療。右半結(jié)腸癌致急性腸梗阻爭(zhēng)取一期切除吻合已成定論［3］，而左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻術(shù)式的選擇爭(zhēng)議較大。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，左半結(jié)腸壁薄，血運(yùn)差，腸內(nèi)細(xì)菌含量高，不易行一期切除吻合，主張?jiān)诠Ｗ璨课坏慕鼈?cè)做橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。但這一術(shù)式增加了患者多次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，5年生存率明顯降低，且部分患者未能按計(jì)劃完成二期手術(shù)時(shí)腫瘤已轉(zhuǎn)移，從而失去根治機(jī)會(huì)。

左半結(jié)腸癌手術(shù)治療原則是用最簡(jiǎn)單、最安全、最有效的方法切除腫瘤，解除梗阻，恢復(fù)腸管的連續(xù)性。目前左半結(jié)腸癌在手術(shù)方式的選擇上有很大爭(zhēng)議，作者認(rèn)為左半結(jié)腸癌的術(shù)式選擇，應(yīng)根據(jù)患者的全身狀況、腫瘤部位、腸道條件以及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和能力而定，并應(yīng)爭(zhēng)取盡早切除腫瘤。

我們?cè)谔幚碜蟀虢Y(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者時(shí)做到:①術(shù)中充分灌洗，在灌洗液量和灌洗時(shí)間上嚴(yán)格把握。②保持吻合口的血運(yùn)良好。③充分游離，保證吻合口無(wú)張力。④術(shù)后定期擴(kuò)肛，我們?cè)谑中g(shù)中通過(guò)肛門(mén)放置硅膠管，不但可以達(dá)到引流的作用，還能切實(shí)保證遠(yuǎn)端的通暢。⑤低位負(fù)壓引流，防止腹腔感染，最好在吻合口旁放置雙腔引流，在出現(xiàn)腹腔感染時(shí)，可以通過(guò)引流管進(jìn)行給藥或沖洗，適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間(7～9 d)，超過(guò)漏發(fā)生的安全期。⑥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)使用生長(zhǎng)抑素。

［1］Mainar A.De Gregorio MA，Tejero E，et al.Acutecolorectal obstruction:treatment with serf expand-able met allic stents before scheduled.RadiologY，1999，210(1):65.

［2］張延齡.梗阻性左半結(jié)腸癌的治療進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科分冊(cè)，1995，22(3):133-134.

［3］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.