ICD-10規(guī)范化編碼保障診斷相關(guān)組的實(shí)施

邊鵬

診斷相關(guān)組(DRGS)是專門用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)［1］。它根據(jù)患者不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療因素進(jìn)行相對(duì)應(yīng)組的歸類并進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，給予定額預(yù)付款，是目前世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式之一。鄭州大學(xué)一附院介入治療科李，這種付費(fèi)方式兼顧了患者、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益，對(duì)激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、提升自身競(jìng)爭(zhēng)力，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有科學(xué)性、實(shí)用性及現(xiàn)實(shí)意義。作為我國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的方向，它的合理性取決于ICD-10編碼的質(zhì)量，規(guī)范化的ICD-10編碼是制定DRGs的基礎(chǔ)與保障。

1 診斷相關(guān)組預(yù)付費(fèi)制度實(shí)施的必然性

1.1 “診斷相關(guān)組”含義 “診斷相關(guān)組(DRGS)”是以患者診斷為基礎(chǔ)的一種分類方案，它把醫(yī)院對(duì)患者的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，不再是按照患者在院的實(shí)際花費(fèi)(即按服務(wù)項(xiàng)目)，而是按照患者疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件歸入相關(guān)的疾病分組付費(fèi)。DRGS制度能夠真實(shí)地反映出病種診斷、病情以及醫(yī)療服務(wù)中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)，激發(fā)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，從而達(dá)到醫(yī)療資源的標(biāo)準(zhǔn)化分配。

1.2 DRGS的發(fā)展背景 隨著我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐步發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到了進(jìn)一步的完善，在沿用公費(fèi)醫(yī)療支付、補(bǔ)償方式的同時(shí)，不斷探索、試行單病種付費(fèi)，將診斷治療、基本服務(wù)和儀器設(shè)備的應(yīng)用都細(xì)化到每一個(gè)項(xiàng)目，但由于缺乏疾病診療規(guī)范，一直沒有形成統(tǒng)一的方案，以致無法對(duì)醫(yī)院的產(chǎn)出進(jìn)行客觀評(píng)估及如何控制醫(yī)療費(fèi)用的日益上漲。特別是我國醫(yī)院市場(chǎng)化進(jìn)程的加快，在利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院會(huì)提供一些沒有必要的新項(xiàng)目，“大處方”、“大檢查”、許多不必要的醫(yī)療服務(wù)和不合理費(fèi)用已成為普遍現(xiàn)象。怎樣合理均衡的分配我國原本就匱乏的衛(wèi)生資源、遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，借鑒國外對(duì)DRGs的成功應(yīng)用，探索更科學(xué)、更合理、適應(yīng)我國國情的DRGs體系成為必然，成為我國醫(yī)保發(fā)展的方向。

1.3 DRGS實(shí)施的意義 通過統(tǒng)一的疾病診斷分類支付標(biāo)準(zhǔn)，有效地控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，限制過度醫(yī)療;調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，在提供服務(wù)過程中，挖潛節(jié)支、提高診斷率、縮短住院天數(shù)，從而提高效率，保證質(zhì)量。對(duì)完善與健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有重要意義。

2 規(guī)范化編碼存在的問題及實(shí)施措施

2.1 存在問題

2.1.1 醫(yī)療信息不規(guī)范 診斷相關(guān)分組所需要的醫(yī)療信息主要來源于病案，根據(jù)病案信息中所體現(xiàn)的嚴(yán)重程度等進(jìn)行分組及付費(fèi)，但在實(shí)際醫(yī)療工作中，診斷書寫不規(guī)范、首頁信息不完整、疾病診斷名稱填寫主次顛倒等情況大有存在，成為醫(yī)療信息提取不全及造成編碼不合理的重要因素。

2.1.2 編碼人員水平較低 我國現(xiàn)有病案管理隊(duì)伍存在著結(jié)構(gòu)不合理、基礎(chǔ)學(xué)歷低，知識(shí)層次差，缺乏正規(guī)的專業(yè)培訓(xùn)及素質(zhì)教育，不能熟練掌握ICD-10疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)及要求，影響編碼質(zhì)量。

2.1.3 過度依賴計(jì)算機(jī)編碼程序 目前我國疾病編碼版本很多，但各版本之間均存在差異性，且沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，病種少、編碼不合理、編碼錯(cuò)誤的情況大有存在，過度依賴計(jì)算機(jī)程序不結(jié)合臨床實(shí)際，將偏離編碼規(guī)則的正確軌道，造成分類錯(cuò)誤。

2.2 實(shí)施措施

2.2.1 加強(qiáng)醫(yī)生診斷書寫及分類的知識(shí)培訓(xùn) 診斷相關(guān)組是根據(jù)反映病例特征的一些因素，在疾病分類和手術(shù)分類的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的診斷、是否有手術(shù)、病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度進(jìn)行分組，因此醫(yī)療信息的正確的提取與利用是ICD-10編碼以及DRGS實(shí)施的基礎(chǔ)。通過加強(qiáng)醫(yī)生診斷書寫及分類知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)生書寫水平、規(guī)范診斷書寫，確保主要診斷選擇的正確，利于提高ICD-10編碼質(zhì)量。

2.2.2 提高編碼人員專業(yè)水平 提高編碼人員專業(yè)水平是提高ICD-10分類標(biāo)準(zhǔn)性的關(guān)鍵。通過引進(jìn)專業(yè)病案管理人員、增加現(xiàn)有編碼人員學(xué)習(xí)和再培訓(xùn)的機(jī)會(huì)整體提高，積極參加并通過全國編碼認(rèn)證考試，強(qiáng)化水平、提高質(zhì)量。

2.2.3 結(jié)合臨床實(shí)際編碼 正確的編碼不能單純地依靠病案首頁，也不能一味地依賴計(jì)算機(jī)編碼系統(tǒng)，規(guī)范化編碼要求在嚴(yán)格按照疾病規(guī)則的前提下，依據(jù)各章節(jié)要求、根據(jù)病案內(nèi)容、結(jié)合臨床實(shí)際含義，確保編碼準(zhǔn)確性。

3 ICD-10規(guī)范化編碼對(duì)診斷相關(guān)組實(shí)施的現(xiàn)實(shí)意義

ICD-10編碼是醫(yī)院病案信息加工、檢索、匯總、統(tǒng)計(jì)的主要工具之一，具有科學(xué)性、準(zhǔn)確性、完整性和適應(yīng)性的特點(diǎn)，規(guī)范化的ICD-10編碼是建立各方需求的基礎(chǔ)［2］。診斷相關(guān)組預(yù)付費(fèi)制度作為我國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的方向，它的標(biāo)準(zhǔn)與合理性將完全依據(jù)ICD-10分類，要求編碼必須正確。規(guī)范化的ICD-10編碼將為DRGS的實(shí)施提供保障，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

［1］ 秦安京.疾病分類編碼的正確是診斷相關(guān)組的保障.中國病案，2007，8(7):10-12.

［2］ 劉愛民.病案信息學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.