腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水臨床分析

張丹峰 孫陽 朱曉波 聶曉飛

腦室-腹腔分流術(shù)是治療腦積水的常用的方法，但手術(shù)適應(yīng)證的選擇，圍術(shù)期的處理及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均不同，我院自1996～2010年收治的71例腦積水，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男48例，女23例，年齡41～83歲，平均45歲，病程3 d～10年，平均3.5年。

1.2 臨床表現(xiàn) 以走路不穩(wěn)18例，智力障礙且或近期記憶喪失40例，尿失禁7例，6例行為改變。其中25例有動脈瘤并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，20例有顱腦損傷病史，顱內(nèi)占位6例(松果體區(qū)占位3例，第三腦室占位2例，四腦室占位1例)。

1.3 實驗室檢查 ①術(shù)前均行腰穿測顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓力≥70～200 mm H2O 49例，≥200 mm H2O 22例。②頭顱 CT及MRI檢查示腦室擴(kuò)大且腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比(額角指數(shù))[1]均＞30%，無明顯大腦皮層萎縮。腦脊液化驗糖、蛋白和細(xì)胞計數(shù)均在正常范圍內(nèi)，且腰穿放液后癥狀均有改善。

1.4 分流導(dǎo)管選擇及手術(shù)方法 本組病例均采用美國p/s Medical導(dǎo)管。根據(jù)腰穿測壓，顱內(nèi)壓高于140 mm H2O者選用中壓閥，低于140 mm H2O選用低壓閥。均在全麻下進(jìn)行，均行右側(cè)側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，將分流管腦室端置入側(cè)腦室額角，貯液器置于額頂部，腹腔端經(jīng)耳后、頸部、胸部皮下隧道至右側(cè)中腹部腹直肌外緣切口，置入腹腔，置入導(dǎo)管長度約30～40 cm左右。

1.5 治療結(jié)果 全組患者術(shù)后均行一次以上CT或MRI檢查。60例腦室系統(tǒng)或腦室均有不同程度縮小，腦室無明顯縮小者11例。本組多數(shù)患者智力障礙、行走、尿便障礙、行為能力均有不同的改善。

1.6 并發(fā)癥 本組出現(xiàn)各種并發(fā)癥共13例。術(shù)后分流管阻塞4例(腦室端堵塞2例，腹腔端堵塞2例)，分流過渡2例，感染2例，癲癇3例。死亡2例。

2 討論

腦積水是因為腦脊液循環(huán)受阻、吸收障礙或分泌過多使腦脊液大量積聚于腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大所致。目前治療腦積水常用方法有側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、內(nèi)鏡治療、腦室-心房分流術(shù)和腦室-腰蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)及側(cè)腦室-矢狀竇分流術(shù)。目前多以側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)為首選[2]。由于腦室-心房分流術(shù)需將分流管永久留置于心臟內(nèi)，干擾心臟生理環(huán)境，有引起心臟驟停危險及一些其他心血管并發(fā)癥。腦室-腰蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)僅適用于交通性腦積水，側(cè)腦室-矢狀竇分流術(shù)從理論上符合腦脊液循環(huán)生理，但在實際應(yīng)用中應(yīng)用不多?；鶎俞t(yī)院條件有限，所以內(nèi)鏡治療腦積水不能廣泛應(yīng)用。盡管腦室-腹腔分流術(shù)有一定優(yōu)點(diǎn)，但仍有一些問題。國內(nèi)報道腦積水并發(fā)癥為25%[3]。通過總結(jié)我院腦室-腹腔分流術(shù)治療經(jīng)驗，我們總結(jié)如下：①圍術(shù)期處理：全組患者均于術(shù)前30 min滴注可透過血腦屏障的廣譜抗生素，術(shù)后3 d連續(xù)使用。于術(shù)前1 d剃頭，并貼附酒精紗布，于術(shù)前1 h再次剃頭，最大限度減少頭皮細(xì)菌的生長繁殖。本組病例中2例感染，均為腹腔端感染，其中1例腹壁切口感染，并擴(kuò)散至腹膜壁層，形成膿腫，切口切開引流，經(jīng)拔出腹腔端分流管并曠置于切口外，等同于腦室外引流術(shù)，考慮因分流管遠(yuǎn)端距離腦室較遠(yuǎn)，所以未出現(xiàn)顱內(nèi)感染，1個月后腹部切口完全愈合后，于貯液器腹腔端重新連接腹腔端分流管，重新建立皮下隧道至左側(cè)中腹部腹直肌外緣切口，患者治愈出院。另外1例術(shù)后5 d出現(xiàn)急性腹膜炎，立即剖腹探查，術(shù)中見急性化膿性闌尾炎，腹腔內(nèi)滲出液較多，給予切除闌尾，清洗腹腔及術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素后患者治愈。②切口選擇：我們認(rèn)為選擇額角穿刺點(diǎn)較為理想。主要是因為側(cè)腦室額角寬大，無脈絡(luò)叢，對側(cè)腦脊液經(jīng)Monor氏孔流向分流管壓力梯度小[1]。應(yīng)防止腦室導(dǎo)管進(jìn)入脈絡(luò)叢豐富的顳角，避免分流管頭端放在室間孔后部脈絡(luò)叢附近，增加堵塞的風(fēng)險[4]。③手術(shù)操作：麻醉均選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉，如患者為氣管切開術(shù)后，應(yīng)拔出氣管套管，經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管，頸部切口貼附貼膜，避免感染，待手術(shù)結(jié)束后重新置入氣管套管。手術(shù)醫(yī)師可分成兩組同時進(jìn)行，一組負(fù)責(zé)腦室端，一組負(fù)責(zé)腹腔端手術(shù)，縮短手術(shù)時間，使手術(shù)進(jìn)度加快。術(shù)中患者可取仰臥位，取右側(cè)經(jīng)額角穿刺點(diǎn)直切口，一方面定位準(zhǔn)確，另一方面術(shù)后不會因為患者臥床導(dǎo)致切口受壓迫影響切口愈合。置入腦室端引流管后應(yīng)連接貯液器避免貯液器有血性液體進(jìn)入以至于分流管堵塞。分流管最好由頭端皮下隧道直達(dá)腹部切口，降低感染發(fā)生率，腹腔端分流管送入腹腔后不用固定，避免因大網(wǎng)膜包裹引起堵管及形成包裹性積液。術(shù)后一周內(nèi)每日按時按壓貯液器，防止分流管內(nèi)進(jìn)入破碎腦組織及血性液體堵管的發(fā)生率。如果貯液器按壓后無法彈起說明腦室端有堵塞，如果無法按壓，說明腹腔端有堵塞。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即處理。本組患者4例按壓儲液囊時發(fā)現(xiàn)腦室端堵塞，更換分流閥后治愈出院。術(shù)后觀察腦室變化，其中四腦室占位患者術(shù)后一年復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)進(jìn)行性減小，出現(xiàn)裂隙腦室綜合征，給予分流管結(jié)扎后腦室恢復(fù)正常。癲癇3例，給予口服卡馬西平控制。另外術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持及護(hù)理等是減少并發(fā)癥的重要措施[5]。

[1]史玉泉.神經(jīng)病學(xué).新理論與新技術(shù).上海：上?？萍冀逃霭嫔?，1998：117.

[2]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：1071-1091.

[3]馬延斌，朱志安，邱建華，等.外傷性腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥與處理.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8(4)：289-290.

[4]中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.

[5]楊兵，陳登，黃前樟，等.腦室腹腔分流術(shù)治療外傷性慢性腦積水64例分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(3)：1699-170.