經(jīng)內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石100例臨床分析

陸兆炯 劉福建 楊軍雄 關(guān)航

膽總管結(jié)石是我國(guó)一種常見(jiàn)病和多發(fā)病。隨著內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)、乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、膽管十二指腸造口術(shù)(ECBT)或稱(chēng)乳頭開(kāi)窗術(shù)(fistulostomy)、鼻膽管引流術(shù)(ENBD)等技術(shù)的應(yīng)用，至今已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法。近2年，我們采用上述方法共完成100例病例，現(xiàn)就臨床療效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009～2011年6月我科住院100例膽總管結(jié)石患者。男46例，女54例，年齡28～88歲。膽囊切除術(shù)后肝外膽管殘留或復(fù)發(fā)性結(jié)石48例;膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石15例;單純膽總管結(jié)石37例。合并十二指腸乳頭憩室17例，其中憩室旁乳頭14例，兩憩室間乳頭2例，憩室內(nèi)乳頭1例。結(jié)石嵌頓乳頭4例，急性化膿性膽管炎并多臟器功能衰竭6例。確診方法：臨床癥狀、生化檢查、B超、CT、MRCP。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度食管靜脈曲張、凝血功能障礙及嚴(yán)重的心肺功能障礙及合并膽總管惡性腫瘤。

1.2器械 采用OLYMPUS電子十二指腸鏡(TJF240)，乳頭切口刀，針型切開(kāi)刀、十二指腸乳頭擴(kuò)張氣囊、取石網(wǎng)籃、取石球囊、碎石器、高頻電發(fā)生器、斑馬導(dǎo)絲、鼻膽管等。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)作凝血酶時(shí)間、心電圖及肝膽胰B超，部分患者行上腹部CT、MRCP檢查等，如有異常予以糾正。術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h，術(shù)前15 min肌內(nèi)注射阿托品1 mg，地西泮10 mg，杜冷丁50 mg，咽喉局部麻醉。

1.3.2操作方法 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)：①先常規(guī)ERCP造影，了解膽管寬度及結(jié)石大小、部位、數(shù)目，決定是否行EST。用切開(kāi)刀行選擇性膽管深插管成功后，緩緩?fù)饲虚_(kāi)刀，使1/2～2/3切開(kāi)刀絲露于乳頭開(kāi)口外，并緊貼于乳頭的11～12點(diǎn)鐘位置，使用純切開(kāi)或混合電流，分次切開(kāi)乳頭括約肌，切開(kāi)的長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、膽管末端在十二指腸壁的投影來(lái)決定，但不能超過(guò)乳頭口側(cè)隆起。②經(jīng)內(nèi)鏡膽管內(nèi)取石術(shù)與碎石術(shù)：插入取石籃至膽管中，置于結(jié)石的上方，張開(kāi)網(wǎng)籃，然后向下拉出網(wǎng)籃同時(shí)上下晃動(dòng)，將結(jié)石套入其中，略微收緊網(wǎng)籃，將其拖出乳頭，留置在十二指腸腔內(nèi);對(duì)直徑超過(guò)1 cm的結(jié)石，一般先進(jìn)行機(jī)械碎石，將碎石網(wǎng)籃收入塑料管內(nèi)插入膽管中，張開(kāi)后將結(jié)石完全套入并收緊，在透視下緩緩持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)碎石手柄，直至結(jié)石緩緩絞碎，碎石后再行取石網(wǎng)籃取出結(jié)石碎片;最后應(yīng)用氣囊導(dǎo)管進(jìn)行膽管“清掃”，借以將殘留的小結(jié)石或碎石清除;取石完畢一般做“阻塞造影”確定無(wú)殘留結(jié)石。③乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)：對(duì)年齡小于40歲，兩憩室間乳頭的2例患者，行EPBD，一次取出結(jié)石，氣囊長(zhǎng)度3 cm，直徑6 mm，壓力8atm，維持壓力4 min。④內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)：行膽管深部插管，沿造影導(dǎo)管或切開(kāi)刀插入導(dǎo)絲，超過(guò)至所需引流的膽管，退出導(dǎo)管或切開(kāi)刀，留置導(dǎo)絲，再經(jīng)導(dǎo)絲逐漸送入鼻膽管至引流部位，退出內(nèi)鏡，將鼻膽管引出鼻孔，體外粘貼固定。

2 結(jié)果

100例中96例常規(guī)逆行胰膽管造影(ERCP)成功，成功率96.0%，另4例因結(jié)石嵌頓于壺腹部，無(wú)法進(jìn)行膽管深部插管及造影，改行內(nèi)鏡下乳頭開(kāi)窗術(shù)，均一次性取出結(jié)石。100例中79例一次取凈結(jié)石，占79.0%，18例2次取石成功，總成功率97.0%，術(shù)后常規(guī)ENBD。96例造影成功患者中，2例為兩憩室間乳頭，且年齡均小于30歲，結(jié)石較小，行EPBD，一次取出結(jié)石，氣囊長(zhǎng)度3 cm，直徑6 mm，壓力8atm，維持壓力4 min;6例急性化膿性梗阻性膽管炎合并多臟器功能衰竭，先行ENBD，病情改善后再行EST，分次取出結(jié)石。3例取石失敗，其中2例為畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，造影成功，但內(nèi)鏡置入過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法進(jìn)行取石治療，1例患者為憩室內(nèi)乳頭，且乳頭扁平，乳頭切開(kāi)困難，給予ENBD，一般情況改善后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)高淀粉血癥(指血淀粉酶在24 h后超出正常值高限3倍以上，無(wú)明顯腹痛)患者32例，經(jīng)保守治療臨床痊愈。4例出現(xiàn)發(fā)熱，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，考慮有膽道感染，經(jīng)有效抗生素治療后好轉(zhuǎn)。1例持續(xù)上腹痛，血淀粉酶增高，復(fù)查CT，診斷急性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈，考慮乳頭機(jī)械性損傷或誤切胰管開(kāi)口引起。治療無(wú)切口大出血、穿孔，無(wú)死亡病例。術(shù)后最短住院3 d，最長(zhǎng)21 d，平均6 d。

3 討論

隨著內(nèi)鏡性能的提高及治療性ERCP技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡治療膽管結(jié)石的成功率可達(dá)95%以上。EST是在診斷性ERCP和高頻電息肉切除的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種胰膽疾病治療技術(shù)。近年來(lái)越來(lái)越多的膽總管結(jié)石患者經(jīng)EST方法治療，以往EST對(duì)大結(jié)石的取石效果不理想，網(wǎng)籃機(jī)械碎石等應(yīng)用后明顯提高EST的取石效果，成功率明顯上升，國(guó)外報(bào)道成功率為83.9% ～87.6%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為92.2% ～98.6%，結(jié)石一次清除率89% ～95.7%［1]。EST治療膽總管結(jié)石不受結(jié)石大小及肝內(nèi)膽管有無(wú)結(jié)石的限制，其結(jié)石取出率為98%［2]。許多學(xué)者認(rèn)為EST對(duì)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者經(jīng)內(nèi)鏡取石后，為患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)創(chuàng)造了條件;對(duì)既往有膽道手術(shù)史而術(shù)后膽總管殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石的患者，可避免再次手術(shù)，并被認(rèn)為是治療的首選方法。對(duì)于縮窄性乳頭炎合并膽總管結(jié)石患者，該技術(shù)不僅能取出結(jié)石，而且消除膽總管末端狹窄。對(duì)高齡同時(shí)伴有內(nèi)科疾病如心臟病、糖尿病、肝腎功能不全且難以耐受膽總管結(jié)石手術(shù)的患者，采用EST治療是一種較為安全的選擇［3]。急性化膿性梗阻性膽管炎，多數(shù)為老年患者，常伴有心肺腦等重要臟器疾病，機(jī)體抵抗力差，多數(shù)病情危重，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而ENBD、EST幾乎無(wú)損傷，操作時(shí)間短，無(wú)需麻醉及開(kāi)腹手術(shù)，且大多數(shù)患者能耐受。EPBD是近年來(lái)開(kāi)展的一種新技術(shù)，主要用于直徑小于8 mm結(jié)石，成功率為85% ～100%，一般適合年輕的患者需要保留Oddi括約肌功能者，或伴有十二指腸憩室或扁平樣乳頭及有出血傾向患者，ENBD是簡(jiǎn)便安全的外引流方法，可降低膽胰管內(nèi)壓力，還可進(jìn)行生理鹽水及抗生素的低壓灌洗，對(duì)感染控制起到積極作用;對(duì)化膿性膽管炎先放ENBD，可很快緩解癥狀，待病情穩(wěn)定后再取石;對(duì)操作時(shí)間長(zhǎng)，懷疑有殘余膽管結(jié)石、發(fā)熱的患者等能降低EST的并發(fā)癥。ENBD操作成功率95%以上［4]。EST等雖是微創(chuàng)治療，但也不可避免會(huì)出現(xiàn)出血、穿孔、胰腺炎、膽管感染等并發(fā)癥。高淀粉血癥及急性胰腺炎是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外約為1.3% ～33%，死亡率低于1%。其發(fā)生主要由于反復(fù)多次插管或切割時(shí)電凝過(guò)度造成胰管開(kāi)口充血水腫及誤切胰管開(kāi)口或反復(fù)注入造影劑于胰管所致。預(yù)防辦法是盡量避免胰管插管次數(shù)，EST時(shí)減少凝固電流使用時(shí)間，術(shù)后行ENBD術(shù)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抑制胰液分泌藥物。出血是EST的常見(jiàn)并發(fā)癥，2% ～5%，死亡率為0.3%左右。避免的方法是切開(kāi)時(shí)使切開(kāi)刀處于11～12點(diǎn)的位置，切開(kāi)時(shí)采用電切與電凝混合電流，小的活動(dòng)性出血可用1∶10000腎上腺素噴灑，動(dòng)脈性出血可用金屬鉗夾止血。穿孔的發(fā)生率較低，據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示，穿孔發(fā)生率約為0.5%，乳頭結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確判斷、合理的切開(kāi)、準(zhǔn)確的取石及碎石行為能完全避免穿孔。碎石后常導(dǎo)致乳頭水腫，殘石嵌頓膽總管等可引起膽道引流不暢，誘發(fā)膽道感染，預(yù)防措施是減少對(duì)乳頭刺激，行ENBD［5]。綜上所述，EST和ENBD等可有效治療膽總管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、不用全身麻醉，病死率低，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣開(kāi)展。

［1]張嘯.十二指腸鏡術(shù)．浙江：科學(xué)技術(shù)出版社，2000，9．

［2]姜海行，唐國(guó)都.內(nèi)鏡十二指腸切開(kāi)術(shù)治療膽總管結(jié)石．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，19(3)：378-379．

［3]孫振興，許國(guó)銘，李兆申，等.ERCP和EST在LC術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值．肝膽外科雜志，2003，14(2)：80-81．

［4]蕭樹(shù)東，許國(guó)銘.中華胃腸病學(xué)，2008，1(1)：72-104．

［5]劉運(yùn)祥，黃留業(yè).實(shí)用消化內(nèi)鏡治療學(xué)，2008，2(3)：323-346．