顱腦外傷并發(fā)腦梗死22例診治體會(huì)

賈宇鋒 朱曉穎 孫飛

顱腦外傷并發(fā)腦梗死22例診治體會(huì)

賈宇鋒 朱曉穎 孫飛

目的探討腦外傷導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病機(jī)制及治療方法。方法總結(jié)22例顱腦外傷合并腦梗死患者的臨床資料。結(jié)果所有病例均采用綜合治療，按GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷預(yù)后，良好9例，中殘5例，重殘3例，植物生存1例，死亡4例。結(jié)論腦外傷后腦梗死發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)患者病情因人而異，采取適當(dāng)?shù)木C合治療方法，進(jìn)行有針對(duì)性的治療才能獲得比較滿意的治療效果。

腦外傷;腦梗死;綜合治療

顱腦外傷術(shù)后腦梗死在臨床工作中較常見(jiàn)，因其臨床表現(xiàn)易被原發(fā)傷表現(xiàn)掩蓋，故易漏診，且重型顱腦損傷術(shù)后隨時(shí)可并發(fā)大面積腦梗死，病死率極高。我院2004～2010年有22例顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦梗死，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男12例，女10例;年齡11～73歲，平均46.4歲。本組車禍傷11例，墜落傷9例，打擊傷2例。硬膜下血腫并腦挫傷l1例，硬膜外血腫8例，廣泛腦挫傷2例，腦內(nèi)血腫1例;合并多臟器損傷1例。傷后0.5～18 h就診，術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)腦梗死。哥拉斯格(GCS)評(píng)分:3分4例，4～5分和6～8分各5例，9～14分8例。入院時(shí)9例發(fā)生腦疝，單側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔散大1例。在觀察治療期間遲發(fā)顱內(nèi)血腫及腦挫傷、腦水腫致腦疝12例，其中突發(fā)血腫增多6例;多處腦挫傷水腫加重5例;合并腹腔臟器損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血各2例。

1.2 梗死情況單側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死8例，單側(cè)腦葉梗死10例(其中額葉3例，顳葉5例，頂葉2例，枕葉3例)，雙側(cè)多發(fā)梗死4例。梗死病灶直徑＜3 cm 10例，3 cm～5 cm 17例，＞5 cm 5例。

1.3 臨床特點(diǎn)亞急性起病，大部分患者于傷后(24～48)h出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，包括偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等;傷后或術(shù)后病情好轉(zhuǎn)，后又出現(xiàn)用原發(fā)損傷不能解釋的惡化;病情持續(xù)無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化。

1.4 治療 ①根據(jù)病情給予綜合治療:列大面積腦梗死、腦干梗死合并挫傷、顱內(nèi)血腫，癥狀、體征比較嚴(yán)重者，特別是血腫量＞20 m l，有占位效應(yīng)，甚至出現(xiàn)腦疝者，一般都要手術(shù)治療，如原發(fā)腦外傷已經(jīng)手術(shù)減壓，仍要觀察腦壓情況，必要時(shí)擴(kuò)大骨窗或切除額極、顳極進(jìn)行減壓，對(duì)癥狀輕、梗死面積小、無(wú)明顯腦水腫者給予甘露醇及地塞米松脫水降低顱內(nèi)治療;②早期膻用尼莫地平等鈣離子拮抗劑，電子顯微鏡觀察使用鈣離了拮抗劑后細(xì)胞內(nèi)鈣沉著顯著減少;③低分子右旋糖等改善微循環(huán);④用大量維生素C、依達(dá)拉奉等對(duì)抗自由基;⑤應(yīng)用腦功能活化劑如腦活素等;⑥強(qiáng)調(diào)維持有效循環(huán)血量，提高腦灌注壓是非常重要的。對(duì)于顱腦外傷發(fā)生腦水腫、頓內(nèi)壓增高的患者，如果一味地限制液體和鈉的攝入量很容易導(dǎo)致有效循環(huán)血量的減少、血液濃縮、腦灌注壓降低，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。

2 結(jié)果

所有病例均采用綜合治療，按GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷預(yù)后，良好9例，中殘5例，重殘3例，植物生存1例，死亡4例。

3 討論

引起外傷后腦梗死的誘因較多［1］:①在暴力作用下，顱底血管發(fā)生扭曲，血管內(nèi)膜損傷，血栓形成，腦外傷時(shí)由于腦組織的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，供應(yīng)基底神經(jīng)節(jié)的動(dòng)脈由腦底動(dòng)脈環(huán)發(fā)出后與腦底是直角關(guān)系，且為終末支，易受損傷;②顱內(nèi)血腫時(shí)，壓迫其周圍血管，使血管呈線形外觀，其內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，腦組織缺血、缺氧引起腦梗死;③腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血，引起血管痙攣，國(guó)內(nèi)胡深［2］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血半小時(shí)即出現(xiàn)血管痙攣;④醫(yī)源性因素。長(zhǎng)期以來(lái)，神經(jīng)?？漆t(yī)生由于對(duì)繼發(fā)性出血的擔(dān)心以及對(duì)缺血性腦損害的認(rèn)識(shí)不足，臨床上對(duì)重癥腦外傷患者均習(xí)慣于使用較大劑量的脫水藥和止血?jiǎng)?，并且由于害怕顱內(nèi)高壓而不恰當(dāng)?shù)南拗蒲a(bǔ)液量，而致使此類患者經(jīng)常處于高凝和低血流量狀態(tài)而易發(fā)生腦梗死;⑤其他因素，包括患者自身因素如動(dòng)脈硬化、高血壓等引起的腦血管彈性差，受傷后更易誘發(fā)外傷性腦梗死。

治療方面早期應(yīng)積極解決顱內(nèi)高壓、腦水腫、血管痙攣等，最大可能保護(hù)腦細(xì)胞。外傷性腦梗死早期，出血和缺血并存，給治療帶來(lái)不便，筆者認(rèn)為慎用止血藥物，防止抗凝過(guò)度加重腦組織的缺血缺氧;合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可行腰穿，緩慢放出血性腦脊液，加速腦脊液的凈化，減少刺激及血管痙攣發(fā)生;有學(xué)者認(rèn)為早期大劑量鹽酸納洛酮對(duì)腦梗死有顯著意義;對(duì)合并顱內(nèi)壓增高明顯，甚至有腦疝形成者，應(yīng)立即清除血腫，去骨瓣減壓術(shù)［3］;康復(fù)期行高壓氧治療。

［1］楊波．小兒外傷性基底節(jié)區(qū)損傷的治療．中華神經(jīng)外科雜志，1994，10(2):107．

［2］胡深．貓蛛網(wǎng)膜下腔出血性腦血管痙攣模型與腦血管造影．中華神經(jīng)外科雜志，1993，(4):210．

［3］武文元，竇長(zhǎng)武．外傷性腦梗死62例分析．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2003，35(6):515．

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