骨折內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定物取出困難原因及對(duì)策

馬方

從2008年1月至2009年12月我院共行骨折內(nèi)固定物取出術(shù)270例，術(shù)中取出困難19例，現(xiàn)將其取出困難的原因及對(duì)策報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例，男11例，女8例;年齡20～65歲，均為骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出時(shí)發(fā)生困難。其中尺橈骨鋼板1例;肱骨干鋼板2例;肱骨遠(yuǎn)端雙鋼板2例;鎖骨鋼板2例，其中鋼板加鋼絲固定1例;股骨頸空心釘3例;股骨鋼板3例，其中鋼板加鋼絲固定1例;股骨髓內(nèi)釘2例;脛骨平臺(tái)鋼板1例;脛骨髓內(nèi)釘1例;脛骨解剖鋼板1例;跟骨鋼板1例。時(shí)間最長(zhǎng)為術(shù)后96個(gè)月，最短為術(shù)后8個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 查閱既往的手術(shù)記錄及X線片，了解手術(shù)過(guò)程和術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況。術(shù)前常規(guī)攝X線片，觀察螺釘、鋼絲、鋼板等有無(wú)折斷，以及骨痂包裹內(nèi)固定物的嚴(yán)重程度。根據(jù)不同部位的骨折內(nèi)固定物的種類(lèi)，備齊相應(yīng)的骨科器械，進(jìn)行內(nèi)固定物取出。

2 結(jié)果

本組術(shù)前發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物折斷2例，術(shù)中內(nèi)固定物折斷4例(螺釘折斷1例，鋼絲折斷3例);器械不匹配3例，被順利取出;髓內(nèi)釘打入過(guò)深或下沉或取出時(shí)拔出孔損壞2例被取出;鏍釘釘尾內(nèi)六角滑槽 4例，予以取出;骨質(zhì)包埋釘尾 3例，鑿除局部骨質(zhì)，顯露釘尾后取出;螺釘遠(yuǎn)端過(guò)于貼緊內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)1例，窄骨刀擴(kuò)大釘?shù)篮?，用改錐順利擰出;空心釘螺紋部退至骨皮質(zhì)擰出困難2例，增加其反向自攻作用后順利擰出。

3 討論

在臨床上經(jīng)常遇到骨科內(nèi)固定物取出困難，如果術(shù)前不做好充分準(zhǔn)備，則可能使原本容易的手術(shù)變復(fù)雜，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[1]。經(jīng)過(guò)本組病例分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

3.1 內(nèi)固定物折斷 ①術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前攝X線定位片，設(shè)計(jì)手術(shù)入路，備斷釘取出器、骨鑿、尖嘴老虎鉗等。準(zhǔn)備c型臂X線機(jī)或床邊X線機(jī)。②術(shù)中處理:螺絲釘折斷殘留骨質(zhì)內(nèi)，可用骨鑿、空心鉆擴(kuò)大螺絲釘周?chē)儆脭噌斎〕銎?、尖嘴老虎鉗順行或逆行擰出螺釘。鋼絲折斷時(shí)，可用骨鑿順?shù)摻z方向鑿出骨溝，顯露鋼絲后拔出。抽取鋼絲力量要均衡，避免暴力，以防鋼絲再折斷、殘留或發(fā)生骨折。

3.2 器械不匹配 ①螺釘與內(nèi)六角改錐不配套，可急消配套螺絲刀;若無(wú)配套器械或仍然打滑，可將螺釘帽磨掉，取出鋼板，再用斷釘取出器取出螺絲。②取髓內(nèi)釘?shù)拇虬纹髀菁y與髓內(nèi)釘?shù)穆菁y不配套，將髓內(nèi)釘尾釘擰出3 mm左右，于螺釘帽下方纏繞鋼絲，通過(guò)鋼絲牽引，向外拔出髓內(nèi)釘。也可以用尖嘴老虎鉗咬緊髓內(nèi)釘尾部，向外拔出，或鑿骨槽逆行打出。在髓內(nèi)釘置入時(shí)，應(yīng)注意選擇長(zhǎng)度合適的釘子，使尾部留下合適長(zhǎng)度，不要埋得過(guò)深，以便于日后取出。在擰入尾端螺釘時(shí)不需要用力擰緊，避免取出時(shí)滑絲。由于內(nèi)固定物生產(chǎn)廠家不同其規(guī)格型號(hào)也不同，器械匹配也就大小各異，加之現(xiàn)代社會(huì)人口流動(dòng)性大，部分在外院做內(nèi)固定手術(shù)的患者取內(nèi)固定時(shí)卻無(wú)法提供出其生產(chǎn)廠家和規(guī)格的相關(guān)信息，術(shù)前無(wú)法準(zhǔn)備好與內(nèi)固定物相匹配的器械。對(duì)此情況術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)盡可能查明內(nèi)固定物的生產(chǎn)廠家、規(guī)格型號(hào)，準(zhǔn)備配套器械，或多備幾套不同廠家的取出器械。

3.3 鏍釘滑絲或釘尾滑槽 ①鏍釘釘尾牙口毛糙，以致螺絲刀無(wú)法擰出?？捎美匣Q或咬骨鉗擰出。術(shù)者應(yīng)用力適度，如在暴力作用下用力的方向與螺釘?shù)目v軸方向稍有偏差，可出現(xiàn)滑槽。術(shù)前仔細(xì)閱片，分析鏍釘釘尾位置及走行方向，以便術(shù)中掌握正確的擰出方向。同時(shí)，螺絲刀頭與螺釘內(nèi)六角孔完全吻合后再擰，防止螺絲刀與螺釘接觸不充分發(fā)生釘尾滑槽。另外應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是取螺釘時(shí)一定要保持螺絲刀的穩(wěn)定，避免螺絲刀搖擺、避免釘尾凹槽受力不均，這些都是防止擰滑和順利取出螺釘?shù)年P(guān)鍵[2]。②發(fā)生螺釘滑絲時(shí)，可使用專(zhuān)用的反向攻絲的螺釘取出器。也可使用電鉆將滑絲的螺釘帽打磨掉，取出鋼板，留在骨骼內(nèi)的螺釘按取斷釘?shù)姆椒ú僮鲗⑵淙〕?。陳耀東等[3]介紹用牙科切割砂輪把釘帽全部打磨掉取出螺釘，也是個(gè)好方法。③如僅剩一枚螺釘時(shí)發(fā)生滑絲，可用鋼板來(lái)旋動(dòng)螺釘。如需撬拔鋼板，注意不要把應(yīng)力集中在骨骼上造成再次骨折。在固定骨折的初次手術(shù)時(shí)就應(yīng)該順導(dǎo)針?lè)较蛴秒娿@鉆孔、擰釘，攻絲一定要準(zhǔn)確，避免在擰入螺釘時(shí)就發(fā)生滑絲。如有滑絲跡象時(shí)，不要強(qiáng)行擰入，重新攻絲并更換螺釘。

3.4 骨質(zhì)包埋釘尾或鋼絲，多為近端釘擰入過(guò)深，或空心釘穿出股骨頭，局部骨痂生長(zhǎng)過(guò)旺，將釘尾包埋。有的患者甚至無(wú)法看到局部骨質(zhì)隆起。若螺釘或鋼絲完全位于骨骼內(nèi)，且在骨骼深處，可以向患者交代其利害關(guān)系，不予取出。若患者有要求取出，術(shù)前必須仔細(xì)閱讀X線片，準(zhǔn)備C型臂X線機(jī)，窄骨鑿。先用克氏針定位，避免鑿除過(guò)多骨質(zhì)而增加術(shù)后局部骨折發(fā)生率。用窄骨鑿、咬骨鉗充分暴露至無(wú)骨質(zhì)卡壓后取出。

3.5 螺釘遠(yuǎn)端過(guò)于緊貼骨皮質(zhì)，無(wú)法擰出。鏍釘退出至骨折端或骨皮質(zhì)處有卡住感，無(wú)法擰出。C型臂X線機(jī)透視下，可見(jiàn)螺釘遠(yuǎn)端傾斜角度過(guò)大，螺紋部卡于骨皮質(zhì)前方。由于骨皮質(zhì)堅(jiān)硬，螺紋部無(wú)法退出。術(shù)中用克氏針在C臂X線機(jī)導(dǎo)引下，在鏍釘周?chē)@孔，窄骨刀擴(kuò)大釘?shù)篮?，用改錐順利擰出。注意必須在C臂X線機(jī)透視下擴(kuò)大釘?shù)?，以免鑿斷螺釘或過(guò)多破壞周?chē)琴|(zhì)，引起骨折。術(shù)前閱片如明確有螺釘偏向一側(cè)皮質(zhì)，應(yīng)做好取出困難的準(zhǔn)備。對(duì)于這種手術(shù)后的患者，2個(gè)月內(nèi)患肢不能負(fù)重，以免發(fā)生再次骨折。

3.6 空心釘螺紋部退至股骨皮質(zhì)或股骨距時(shí)擰出困難?？招尼斣谠O(shè)計(jì)上和其他松質(zhì)骨螺釘相比其螺紋的直徑與螺桿直徑的比值相對(duì)較大，在取出時(shí)，其螺桿周?chē)墓琴|(zhì)與螺桿處緊密接觸，而螺紋處直徑較大，雖然空心釘有反向自攻的作用，但相對(duì)于堅(jiān)硬的骨質(zhì)，尤其是骨皮質(zhì)來(lái)說(shuō)，空心釘?shù)姆聪蜃怨プ饔檬沁h(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。術(shù)中調(diào)整擰出方向，采取“退三進(jìn)二”的方法:即，用改錐卡緊釘尾順勢(shì)向外擰三圈后向里擰兩圈，不可暴力，加深固定骨槽后再向外擰三圈，循序漸近的將螺釘取出。這種方法可加強(qiáng)螺釘?shù)姆聪蜃怨プ饔茫行Х乐孤葆敾z。

因鈦質(zhì)固定物質(zhì)量輕，強(qiáng)度好，還有良好的韌度，相容性強(qiáng)并且接近骨質(zhì)彈性模量，能有效地防止應(yīng)力遮擋，有利于骨質(zhì)疏松性骨折的愈合，降低固定階段的骨量流失，故在臨床應(yīng)用中占有很大優(yōu)勢(shì)。但由于鈦合金彈性模量與骨骼接近，骨折愈合時(shí)螺釘與骨質(zhì)結(jié)合較牢固，螺釘在體內(nèi)留置時(shí)間越長(zhǎng)，取出困難的可能性越大，故有學(xué)者對(duì)此建議術(shù)后12～18個(gè)月將其取出。兒童內(nèi)固定物，一般在6個(gè)月左右取出。鋼絲固定，一般于骨折臨床愈合后(約術(shù)后6個(gè)月)取出鋼絲。一方面鋼絲易于取出，另一方面可使骨折愈合不受鋼絲捆扎的影響。

[1]計(jì)小東.內(nèi)固定物無(wú)法取出18例分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(12):849.

[2]胡日東，龔俊.四肢長(zhǎng)管骨折鋼板螺釘內(nèi)固定失敗原因8例分析.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13(8):1401.

[3]陳耀東，吳錦清，劉壽坤.介紹一種取螺釘?shù)男路椒?中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(5):364.