122例喉外傷的臨床分析

侯學(xué)東

喉外傷一般分開放性喉外傷和閉合性喉外傷，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，發(fā)生肇事及意外等原因致喉外傷呈上升趨勢，若診斷及治療不及時可致患者死亡或出現(xiàn)喉氣管狹窄等嚴(yán)重后遺癥。本文綜合近10年國內(nèi)文獻報道113例資料，連同本院收治的9例，共122例進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組122例，男83例，女39例。年齡12～70歲。開放性外傷49例，閉合性喉外傷73例。致病原因:交通肇事及意外等外傷48例，占本組病例的40%。外傷類型:喉軟骨骨折及脫位18例，甲狀軟骨裂傷28例，環(huán)狀軟骨及環(huán)甲膜切割傷7例，甲狀舌骨膜貫通傷9例，喉返神經(jīng)損傷5例，環(huán)狀軟骨氣管食道貫通傷2例，行氣管切開術(shù)57例，放置喉模5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 伴明顯呼吸困難17例，頸部腫脹及皮下瘀血44例，皮下氣腫29例，聲嘶43例，咳血、吐血19例，休克3例，氣胸1例。

2 診斷及治療

喉外傷患者診斷，除上述常見典型臨床表現(xiàn)外，纖維喉鏡檢查，間接喉鏡檢查，喉部CT檢查是非常重要的。

本組保守治療65例，多為閉合性喉外傷患者，未行氣管切開術(shù)，行抗炎、抗水腫、止血、給氧霧化對癥治療;57例行氣管切開術(shù)，部分患者行各種清創(chuàng)整形修復(fù)術(shù)，喉部探查術(shù)、喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)、喉軟骨復(fù)位術(shù)、放置喉模5例，術(shù)中下鼻飼。

3 結(jié)果

122例患者均救治成活。1例喉返神經(jīng)損傷致一側(cè)聲帶固定，57例氣管切開術(shù)后均順利撥管，無喉氣管狹窄發(fā)生。

4 討論

喉擁有人體氣道最狹窄的結(jié)構(gòu)，兩側(cè)分布頸內(nèi)動脈、頸外動脈及其分支，后面有迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、食管、頸椎等重要結(jié)構(gòu)［1］，下方連接氣管。嚴(yán)重喉外傷，癥狀非常復(fù)雜、緊急，給診斷及治療帶來困難。所以臨床醫(yī)生處理喉外傷時應(yīng)重點突出，果斷細致，重點是保持呼吸道通暢、止血抗休克，同時還要防止喉氣管狹窄等后遺癥的發(fā)生。

保持呼吸道通暢:患者出現(xiàn)明顯呼吸困難時，可以行低位氣管切開術(shù)，不應(yīng)行氣管插管術(shù)，尤其在患者清醒，喉氣管結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位時不易插管成功。國內(nèi)有文獻報道:22例喉外傷行氣管插管，17例失敗，其中2例死亡［2］。此時，行氣管插管，喉的結(jié)構(gòu)往往暴露欠佳，插管使已損傷的呼吸道黏膜進一步加重，并可形成假道，反而加重呼吸困難或?qū)е轮舷ⅲ硗獠骞艽碳た赡苁寡龎K脫落或斷裂的軟骨刺傷大血管出血導(dǎo)致窒息。喉外傷行低位氣管切開術(shù)并用帶套囊的氣管套管的優(yōu)點［3］:①解除或預(yù)防上呼吸道阻塞。②防止血液和滲出物流入氣管，便于清除吸入氣管內(nèi)的血液及分泌物。③使喉部得到休息，促進傷口早日愈合。④有利于術(shù)后護理和下呼吸道的管理，減少下呼吸道的感染。未穿通喉腔的軟組織切傷，喉內(nèi)黏膜無損傷及呼吸困難者可密切觀察，暫不行氣管切開術(shù)。

止血抗休克:首先應(yīng)創(chuàng)建快速靜脈通道，以備突發(fā)大出血休克時能夠快速補充血容量［4］。甲狀腺組織出血多見，甲狀腺動脈及面動脈分支出血急且量多，急救時應(yīng)先采用填塞或壓迫止血，不可盲目鉗夾和頸部環(huán)形繃帶包扎，避免造成新的損傷。本組一例喉返神經(jīng)損傷致一側(cè)聲帶固定，即是止血時誤傷喉返神經(jīng)所致。另外，在無止血和輸血條件下，不要貿(mào)然取出填塞物或凝血塊，以免再次發(fā)生大出血而危及生命。對頸內(nèi)動脈等大血管應(yīng)加以吻合，保證腦部血液供應(yīng)。

防止喉氣管狹窄:喉外傷需行喉軟骨復(fù)位術(shù)時，盡可能保留喉黏膜，對位縫合，盡量不留創(chuàng)面，以免術(shù)后肉芽生長，軟骨盡量保留，不要剪除，撕裂破碎的軟骨片能保持喉軟骨支架，防止喉狹窄的發(fā)生［5］。對氣管軟骨有破損，盡量保留破碎軟骨片復(fù)位修復(fù)，如果組織游離不能保留，也可去掉2～3個軟骨環(huán)，只要完全游離下端氣管，同時下降喉體，仍能行端端吻合，如果氣管斷端有破損不完整，吻合不牢固，可用周圍組織包繞加固。喉腔或氣管內(nèi)破碎軟骨修復(fù)固定后應(yīng)放置喉模3周以上。放置喉模的指征:前聯(lián)合黏膜撕裂、環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨粉碎性骨折或混合性骨折并有移位。應(yīng)急情況下也可用充填海綿或碘紡紗條的指套作為喉模。

鼻飼作用:因喉結(jié)構(gòu)損傷，會厭功能受損，進食時易誤吸及嗆咳，鼻飼可減少吞咽動作及喉部活動，有利喉部得到較好的休息及愈合，10 d后，經(jīng)吞咽訓(xùn)練停鼻飼。我們認(rèn)為術(shù)中下鼻飼管容易準(zhǔn)確，以免術(shù)后需要時再下管困難，并且刺激傷口造成新的創(chuàng)傷或感染。

纖維喉鏡及喉氣管CT在喉外傷診斷及傷情判斷有較大價值，纖維喉鏡由于刺激小，準(zhǔn)確性高，能對聲帶、室?guī)?、喉室、聲門下區(qū)及氣管上段作詳細觀察，尤其適用于合并頸椎骨折者。喉CT可提供喉軟骨、喉內(nèi)軟組織，喉關(guān)節(jié)、喉周圍軟組織、氣管損傷的準(zhǔn)確位置、程度和類型［6］。

總之，對待喉外傷患者首先要去除氣道阻塞和大出血兩大致命因素，待病情穩(wěn)定后24內(nèi)行喉氣管功能重建，對可能產(chǎn)生喉氣管狹窄的患者應(yīng)妥善處理，才是防止喉氣管狹窄的關(guān)鍵。

［1］ 王正敏，陸書昌.現(xiàn)代耳鼻咽喉科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:901-905．

［2］ 滕清曉，王梅英，付國強，等.頸部閉合性喉氣管損傷117例.臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(12):101-102．

［3］ 邢煒東.38例喉外傷臨床分析.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2009，15(4):284-285．

［4］ 黃永寧.開放性喉外傷的診治.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，14(4):190．

［5］ Androudi S，Ahmed M，F(xiàn)iore T，et al.Combined parsplana vitrectomy and phacoemulsification to restore visual acuity in patients with chronic uveitis.cataract Refract Surg，2005，31(3):472-478．

［6］ 闞學(xué)書，張萬杰，李全勝.喉外傷26例報告.中國臨床醫(yī)生，2009，37(2):46-47.