78例低位直腸癌保肛術的臨床療效分析

文劍鋒 林希 秦穎 莊樹彤 鄭凱

78例低位直腸癌保肛術的臨床療效分析

文劍鋒 林希 秦穎 莊樹彤 鄭凱

目的探討低位直腸癌保肛術的安全性和對腫瘤的根治性。方法回顧性分析2003年1月至2008年6月于我科應用吻合器行根治性保肛手術的78例低位直腸癌患者的臨床資料，手術遵循直腸癌根治切除術和直腸系膜全切除術的原則，遠近切緣距肛瘤分別至少達2.5 cm及10 cm，應用雙吻合器法于骶前行結直腸端端吻合。結果78例患者均一期行吻合，無手術死亡。術后56例患者出現(xiàn)肛門刺激癥狀，予對癥治療8～12個月，癥狀均有明顯改善。2例患者出現(xiàn)吻合口瘺，分別予保守及手術治療后治愈。2例患者出現(xiàn)排尿功能障礙，2例患者出現(xiàn)性功能障礙，予對癥治療后均有緩解，各有1例患者出現(xiàn)脂肪液化及傷口感染，予加強傷口換藥護理后愈合。吻合口狹窄1例，于門診定期擴肛后緩解。所有患者術后均行folfox4方案輔助化療，術后成功隨訪72例患者，吻合口復發(fā)1例，盆腔復發(fā)3例，其中并發(fā)肺轉移1例，復發(fā)轉移率為5.56%。結論應用雙吻合器法進行低位直腸癌的保肛手術是安全有效的，同時可保證腫瘤的根治性和較好的保留患者的排便、排尿及性功能。

低位直腸癌;保肛手術;雙吻合器法

直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升。傳統(tǒng)的觀點認為對于低位直腸癌，需聯(lián)合會陰切除及永久性結腸造口，以達到腫瘤根治的目的，但這種術式創(chuàng)傷大，對患者的生活和心理都造成很大影響。近年來，手術技術的不斷進步和手術器械的發(fā)展，給低位直腸癌保肛手術創(chuàng)造了條件。本文擬通過回顧性分析自2003年1月至2008年6月于我科接受保肛手術的78例低位直腸癌患者，探討低位直腸癌保肛手術的優(yōu)勢、對腫瘤根治的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2003年1月至2008年6月于我院胃腸外科接受根治性保肛手術治療的低位直腸癌患者共78例，均非急診手術，術前無明顯腸梗阻表現(xiàn)，全部使用雙吻合器法吻合。其中男性37例，女性41例，年齡29～78歲，平均58.6歲，所有患者腫瘤均距肛緣4～7 cm，術后TNM病理分期:Ⅰ期12例，Ⅲ期31例，Ⅲ期35例。組織學類型:腺瘤癌變5例，腺癌63例(其中高分化腺癌15例，中分化腺癌39例，低分化腺癌9例)，黏液腺癌10例。

1.2 術前處理術前腸鏡檢查及直腸指檢，探查腫物位置距肛緣4～7 cm，同時行活檢病理明確為直腸癌;腹部CT及胸部X線平片檢查排除遠處轉移;術前3～5 d進食半流質，術前1～2 d進食流質，術前1 d服用導瀉藥及清潔灌腸，同時口服腸道抗生素。

1.3 手術經(jīng)過患者以氣管內吸入全身麻醉，取截石位，常規(guī)切開腹壁進腹，探查確定無腹腔內轉移。手術操作遵循直腸癌根治切除術和直腸系膜全切除術(TME)原則，常規(guī)游離降結腸、乙狀結腸及直腸系膜，至腫瘤下極5 cm，分別距主動脈和脾靜脈1 cm處結扎腸系膜下動靜脈，若有血管根部淋巴結腫大則同時完成淋巴結清掃，于腫瘤遠端2.5～3 cm處置切割閉合器，距腫瘤近端10～15 cm處離斷腸管，斷端消毒，在近端將圓形吻合器底座荷包縫合固定妥當，同時，在充分擴肛后，經(jīng)肛門緩緩置入使用石蠟油潤滑過的吻合器，由切割閉合端中線偏背側穿出并與近端的底座中心桿銜接，旋緊尾端螺絲，打開保險閘門，擊發(fā)后保持約45～60sec，緩慢退出吻合器。檢查吻合口無明顯瘺口，沖洗適量生理鹽水于盆腔，使吻合口浸泡于其中，由肛門內置入肛管，外接注射器注入氣體，若有氣泡逸出，則于吻合口氣泡外逸處以絲線加縫數(shù)針，最后放置盆腔引流管及肛管各一條。

1.4 術后處理術后予抗感染、保持引流通暢、維持水電解質平衡、糾正低白蛋白血癥等，同時早期予腸外靜脈營養(yǎng)支持治療，待肛門排氣后開始予全流質飲食，后逐漸恢復正常飲食。

2 結果

78例患者手術過程均順利，無手術死亡。均使用吻合器一期閉合直腸及吻合，吻合口完整，術中未發(fā)現(xiàn)吻合口裂開。術后56例患者(71.79%)出現(xiàn)肛門刺激癥狀，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、肛門墜脹感、反復有便意等，予對癥治療8～12個月，癥狀均有明顯改善。2例患者(2.56%)術后出現(xiàn)吻合口瘺，其中1例經(jīng)禁食、盆腔引流管負壓吸引引流及沖洗、加強抗感染、靜脈營養(yǎng)支持治療后痊愈，1例經(jīng)保守治療無效，行結腸造瘺術，待瘺口愈合后于術后3個月行造瘺回納關閉術。2例患者(2.56%)出現(xiàn)排尿功能障礙，表現(xiàn)為無自覺膀胱充盈感，予留置尿管及對癥治療后均可恢復。2例患者(2.56%)出現(xiàn)性功能障礙，均為中青年男性(36及42歲)，表現(xiàn)為勃起功能障礙，予對癥處理，癥狀有所緩解。各有1例患者(1.28%)出現(xiàn)傷口脂肪液化及傷口感染，均經(jīng)過加強傷口換藥護理及沖洗等處理后愈合。吻合口狹窄1例(1.28%)，于門診定期擴肛3個月后緩解。所有患者術后均行folfox4方案輔助化療，術后成功隨訪72例患者，失訪率7.69%，隨訪時間18～36個月，平均隨訪時間28.3個月。術后吻合口復發(fā)1例(1.39%)，盆腔復發(fā)3例(4.17%)，其中并發(fā)肺轉移1例(1.39%)，復發(fā)轉移率為5.56%。

3 討論

結直腸癌是人類最為常見的惡性腫瘤之一，近年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，結直腸癌的發(fā)病率迅速上升。在我國，結直腸癌患者中有70%為直腸癌，其中中低位直腸癌所占比例達70%～80%［1］。傳統(tǒng)的低位直腸癌手術要求聯(lián)合會陰部切除及永久性腹壁結腸造口，手術創(chuàng)傷大，對患者的生活和心理都帶來了極大的影響。隨著人們物質生活水平的提高，低位直腸癌患者，尤其是青中年患者對保肛的渴望尤為強烈。

日益提高的手術技術和不斷發(fā)展的手術器械，尤其是吻合器的問世，為低位直腸癌保肛提供了可能性和安全性。目前雙吻合器法應用較為廣泛，即使用直線縫合器將直腸殘端一次性縫合，對于肥胖、骨盆狹窄或殘端直腸過短等患者，其較普通吻合器縫制荷包有難以比擬的優(yōu)勢，而且減少了荷包縫合引起的腸壁皺褶及開放縫合時可能引起的污染，而這些都是術后發(fā)生吻合口瘺的潛在因素［2］。本研究中所有患者均使用雙吻合器法行一期吻合，其中僅有2例患者發(fā)生吻合口瘺，吻合口瘺發(fā)生率較文獻報道為低［3］。這2例患者術前均存在較嚴重的低白蛋白血癥(分別為26 g/L及28 g/L)、營養(yǎng)情況較差、經(jīng)濟生活水平較低，導致術后3～4 d出現(xiàn)吻合口愈合不良而出現(xiàn)吻合口瘺。因此，對于術前存在營養(yǎng)情況較差、嚴重低白蛋白血癥的患者，若情況允許，宜先積極營養(yǎng)支持治療、補充白蛋白以糾正低白蛋白血癥后，再行手術，以減少吻合口瘺的發(fā)生，同時應避免術中吻合口處張力過大及吻合口周圍系膜剝離過多而導致血供不良，必要時應加強吻合口兩側角的吻合，擊發(fā)吻合器后應保持一定時間。

吻合口瘺發(fā)生以后，應首選保守治療，包括積極抗感染、保持引流通暢、持續(xù)沖洗、禁食、營養(yǎng)支持等治療，若經(jīng)上述積極治療無效，再行手術治療。本研究中發(fā)生吻合口瘺的2例患者，其中1例經(jīng)上述積極治療后，吻合口瘺愈合，另外1例則保守治療無效，行結腸造口術，3個月后再造口回納關閉術，瘺口亦可愈合。

用吻合器行低位直腸癌吻合的另一并發(fā)癥為吻合口狹窄，主要原因為吻合口周圍瘢痕組織的增生和攣縮。本組有1例患者發(fā)生術后吻合口狹窄，經(jīng)定期擴肛治療后可緩解。為預防吻合口狹窄的發(fā)生，最重要的是選擇合適尺寸的吻合器。

低位直腸癌的患者術后普遍存在排便功能障礙的表現(xiàn)，本研究中有71.8%患者術后早期出現(xiàn)大便次數(shù)增多、肛門墜脹感、反復有便意等表現(xiàn)，經(jīng)積極對癥治療8～12個月后，癥狀均有明顯改善，這與Sprangers等［4］的報道結果一致，這也說明低位直腸癌手術能較好的保留肛門括約肌的功能。

近年來的研究為低位直腸癌保肛手術的根治性提供了理論基礎。首先，目前認為直腸癌的淋巴引流，在腹膜返折以上主要為向上，而極少向側方和下方擴散;腹膜返折以下的直腸部的淋巴引流，也以向上為主，亦可向側方引流，但極少向下引流，只有在高度惡性或晚期的直腸癌，當向上的淋巴管被癌栓堵塞后才會逆行向下擴散。Kazuo等［5］對610例直腸癌的標本進行回顧性的研究表明，只有10%的直腸癌患者向遠處腸管轉移，轉移者多為分化程度較差的Ⅲ、IV期直腸癌，而且其向遠處轉移擴散的范圍基本不超過2 cm。臨床資料顯示切除直腸癌遠側腸管2 cm與切除5 cm者的術后局部復發(fā)率、生存率等差異均無統(tǒng)計學意義［6，7］。此外，現(xiàn)在認為，直腸癌存在橫行環(huán)繞腸管發(fā)展的特點，94%的直腸癌向遠處擴散的范圍不超過2.5 cm，超過2.5 cm者多為分化不良及有淋巴結轉移者，因此，腸管切除范圍超過腫瘤遠端3 cm已經(jīng)可以保證切緣的安全性。同時，相關文獻報道發(fā)現(xiàn)，保肛手術的遠期生存率和局部復發(fā)率均與Miles術相近［8］，而同時能顯著的保留患者術后的性功能和排尿功能。本研究平均隨訪2年余時間，復發(fā)轉移率僅為5.56%，而僅各有2例患者發(fā)生術后尿潴留及性功能障礙，均支持保肛手術的安全性和對排尿及性功能的保護性。

當然，低位直腸癌保肛手術亦應遵循一定的原則:①腫瘤下緣距肛緣至少4 cm;②直腸指檢提示腫瘤活動度較好，無明顯固定;③術前盆腔影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯盆底周圍組織;④術前活檢病理結果提示腫瘤分化程度較好;⑤應遵循全直腸系膜切除的原則;⑥對于保肛條件不充足的患者，不應一味追求保肛而忽視手術的根治性。

綜上所述，應用雙吻合器法進行低位直腸癌保肛手術，是安全有效的，同時可保證腫瘤的根治性和較好的保留患者的排便、排尿及性功能，但應注意掌握保肛手術的指征和遵循相關的原則。對于低位直腸癌保肛手術的并發(fā)癥，經(jīng)積極治療，一般多可治愈。

［1］周總光，王自強.歐美與日本中低位直腸癌診治指南解讀．中國實用外科雜志，2009，29(4):291-292．

［2］邱輝忠.雙吻合技術在低位直腸腫瘤手術中的應用．中國實用外科雜志，2005，25(3):139-141．

［3］黃偉民，李洪濤，楊明，等.直腸癌雙吻合器保肛術吻合口漏的預防和治療(附81例報告)．中國普外基礎與臨床雜志，2005，12(1):40-41．

［4］Sprangers MA，Taal BG，Aaronson NK，et al.Quality of life in colorectal cancer.Stoma vs.nonstoma patients．Dis Colon Rectum， 1995，38(4):361-369．

［5］Kazuo S，Isomoto H.Distal sprend of rectal and optional distal margin of resection for sphincter-preserving surgery．Cancer，1995，76:388．

［6］嚴仲瑜，萬遠廉.消化道腫瘤外科學.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2003:330-331．

［7］Ruo L，Guillem JG.Major 20th-century advancements in the management of rectal cancer．Dis colon Rectum，1999，42(5): 563-578．

［8］劉寶善，燕錦，左明，等.直腸癌側方淋巴結清掃的效果分析．中華外科雜志，2004，42(15):910-913．

Clinical effect of sphincter-preserving surgery on 78 cases with low rectal cancer

WEN Jiang-feng，LINXi，QIN Ying，et al．Department of Gastrointestinal Surgery，The Second People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen，518035，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of sphincter-preserving surgery on 78 cases with low rectal cancer.MethodsClinical data of 78 patients with low rectal cancer from Jan 2003 to Jun 2008 were analyzed retrospectively.Radical resection of rectal cancer and TME principle were followed，at least 2.5 cm and 10 cm away from the distant margin and near margin.Double stapling technique was used to make colorectal anastomosis.ResultsAll 78 cases of patients

one-stage anastomosis and there was no dead case.56 cases with defecation disorder postoperatively recovered after 8～12 months'treatment.2 cases with anastomotic leakage recovered after conservative treatment or surgery.2 cases with dysuria and 2 cases with sexual dysfunction recovered after conservative treatment.1 case with wound infection and 1 case with fat liquement recovered after dressing change.1 case with anastomotic stenosis recover after anal dilatation regularly.All patients accepted chemotherapy postoperatively and 72 cases of them accepted follow-up，which showed the result of 1 case with stoma recurrence，3 cases with pelvic recurrence and 1 case with lung metastasis.The relapse and metastasis rate was 556%．ConclusionSphincter-preserving surgery on low rectal cancer using double stapling technique is safe and redical，without damaging the function of defecation，urination and sexual．

Low rectal cancer;Sphincter-preserving surgery;Double stapling technique

518035深圳市第二人民醫(yī)院胃腸外科