妊高癥合并腦出血11例診治分析

許建新 張斌 孫玉平 孟少華 許新強(qiáng)

妊高癥合并腦出血11例診治分析

許建新 張斌 孫玉平 孟少華 許新強(qiáng)

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的，出血的原因很多，它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，而妊高癥引起的腦出血病情更兇險(xiǎn)、死亡率更高，極易造成母嬰死亡。尤其未終止妊娠前、子癇未能控制、腦出血隨時(shí)都有加重的可能，而子癇抽搐與腦出血昏迷又不易鑒別，若診治不及時(shí)，易危害母嬰健康。故診斷，治療腦出血是降低母嬰并發(fā)癥及死亡的關(guān)鍵?，F(xiàn)把我院2001～2010年收治的11例妊高癥并發(fā)腦出血分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選自2001-2010年，我科收治孕產(chǎn)婦腦出血11例，8例在產(chǎn)前發(fā)病，3例在產(chǎn)后發(fā)病，產(chǎn)婦死亡3例，均為產(chǎn)后死亡，開顱手術(shù)7例，剖宮手術(shù)8例。新生兒全部存活。

1.2 發(fā)病與孕周和分娩的關(guān)系孕28～32周發(fā)病1例，孕33～36周3例，孕37周以上7例。顯示妊高癥合并腦出血的幾率隨著孕周的增加而顯著增高。

1.3 發(fā)病年齡年齡最小24歲，最大45歲，平均30.6歲，其中24～30歲4例，30歲以上7例。初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。

1.4 分娩方式與子癇的關(guān)系自然分娩患者3例產(chǎn)后腦出血。8例產(chǎn)前腦出血患者發(fā)病后實(shí)行剖宮產(chǎn)中止妊娠。產(chǎn)前子癇6例，產(chǎn)時(shí)2例，產(chǎn)后3例。11例腦出血中，產(chǎn)前抽搐2次以上3例，3例抽搐1次;產(chǎn)后抽搐持續(xù)狀態(tài)1例，3例產(chǎn)后抽搐1次。

1.5 臨床表現(xiàn)

1.5.1 血壓妊高癥并發(fā)腦血管病以高血壓癥狀最為明顯，所有患者均有不同程度高血壓135～220 mm Hg/(90～130) mm Hg，11例腦出血225/130 mm Hg以上4例。

1.5.2 水腫Ⅲ度水腫5例，Ⅲ～Ⅳ度水腫6例。

1.5.3 尿蛋白尿蛋白均在(++)以上。

1.5.4 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀本組患者突然出現(xiàn)頭痛、惡心及嘔吐癥狀，很快出現(xiàn)意識(shí)障礙7例，瞳孔散大4例，偏癱、偏身感覺障礙5例，偏盲1例，大小便失禁3例。

1.5.5 輔助檢查11例腦出血CT檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，丘腦出血并破入腦室2例，基底節(jié)出血6例，皮質(zhì)下出血2例。出血量在20～120 ml。

1.5.6 預(yù)后11例腦出血患者中7例來院時(shí)深昏迷，GCS 3分2例，GCS 4～8分5例;4例中度昏迷。7例腦出血者施行開顱血腫清除術(shù)，其中6例在剖宮產(chǎn)終止妊娠后施行。腦出血患者中中度病殘3例，重度病殘4例，植物生存1例，死亡3例。所有新生兒均存活。

2 討論

2.1誘因妊高征并發(fā)腦出血是較少見危重的并發(fā)癥，但死亡率甚高，常是妊高征死亡的主要原因之一。妊娠、產(chǎn)褥期的急性腦血管疾患可以是缺血性或出血性病變，妊娠、產(chǎn)褥期常有激素、血液成分改變及血容量的增加等，而妊高癥的基本病理改變是全身小動(dòng)脈痙攣，這些都給腦血管疾病的發(fā)生提供了病理生理基礎(chǔ)，引起血管外周阻力增加、心臟排血量減少，使組織供血量不足、缺血、缺氧、水腫，血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子內(nèi)皮素、血栓素、血管舒張因子前列環(huán)和氧化氮比例失衡，收縮因子高于舒張因子導(dǎo)致血管痙攣性收縮加劇，腦血管自身的調(diào)節(jié)功能喪失，如出現(xiàn)子癇抽搐或產(chǎn)時(shí)屏氣可使腦血管缺血、缺氧而發(fā)生缺血性腦出血及腦血管破裂，引起腦出血。妊高征患者的腦內(nèi)小動(dòng)脈痙攣缺血使其脆性增加，多在情緒激動(dòng)或臨產(chǎn)時(shí)血壓驟然上升，宮縮時(shí)用力屏氣使病變的小動(dòng)脈破裂出血，大腦半球因出血和水腫，體積增大，向外移位影響顱內(nèi)血液和腦脊液的循環(huán)，加重腦水腫，并可導(dǎo)致腦疝形成和繼發(fā)性腦干出血，血壓升高，子癇的抽搐發(fā)生是腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的誘發(fā)因素。妊高癥并發(fā)腦出血呈急性發(fā)作，患者突然劇烈頭痛，噴射性嘔吐，出現(xiàn)癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，于數(shù)分鐘后陷入昏迷，血壓急劇上升至200/110 mm Hg以上，脈搏變慢，潮式呼吸，瞳孔一側(cè)逐漸散大，本組有6例出現(xiàn)此臨床特點(diǎn)。

2.2 診斷和治療一般來說，妊高癥并發(fā)腦出血，多發(fā)生在妊娠晚期，第二產(chǎn)程用力是其誘發(fā)因素，雖發(fā)病率低但母嬰死亡率高，筆者認(rèn)為:治療的關(guān)鍵在于預(yù)防和早期診斷。故對初產(chǎn)婦、特別是農(nóng)村、外地孕婦應(yīng)加強(qiáng)孕期產(chǎn)前保健檢查，注意血壓、尿蛋白的變化，有無子癇發(fā)作前驅(qū)癥狀。強(qiáng)調(diào)宣傳孕期檢查的重要性，若血壓升高至140～150/100～110 mm Hg，應(yīng)收住院監(jiān)測、治療。對重度妊高癥患者應(yīng)給予有效解痙藥物，在解痙的基礎(chǔ)上擴(kuò)容治療，同時(shí)給口服降壓藥物有利于預(yù)防腦血管意外發(fā)生。如病情不見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)疑有腦血管意外可能。及時(shí)請神內(nèi)、神外醫(yī)師會(huì)診，作頭部CT掃描。妊高癥合并腦出血者，常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及高血壓，應(yīng)予利尿脫水降低顱內(nèi)壓。血壓過高及波動(dòng)大者容易繼續(xù)出血，降壓時(shí)最好降至比基礎(chǔ)血壓稍高或相當(dāng)?shù)乃剑灰诉^低，不宜使用強(qiáng)力交感神經(jīng)阻滯劑，因血壓過低可使腦供血不足，且可影響胎盤血循環(huán)，對胎兒不利。大腦半球腦出血血腫量達(dá)30 ml以上者，腦受壓明顯或腦疝早期者，應(yīng)及時(shí)在解痙、降壓、脫水治療下終止妊娠，一般不采取陰道分娩，而應(yīng)采用剖宮產(chǎn)術(shù)，隨后即行開顱清除血腫，及時(shí)手術(shù)?？山獬X組織受壓，切斷腦水腫發(fā)生、發(fā)展的惡性循環(huán)，對搶救生命及爭取神經(jīng)功能恢復(fù)是極其關(guān)鍵的措施。一經(jīng)確診，應(yīng)盡快控制子癇抽搐，采取剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)及時(shí)終止妊娠，腦出血量＞30 ml即行開顱清除腦內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，解除腦組織受壓，阻止腦水腫、腦疝發(fā)生［1］。否則可能因未能有效控制子癇而加重了顱內(nèi)出血，而顱內(nèi)壓升高又促使血壓升高導(dǎo)致惡性循環(huán)，及并發(fā)癥發(fā)生而死亡［2］。11例腦出血患者中7例經(jīng)外科治療，其中兩例死亡，均以腦出血量較大，來院時(shí)已雙瞳散大，術(shù)后病情無改善，術(shù)后第幾日內(nèi)死亡。所幸全部患者均能及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，使新生兒得以救治。故做好預(yù)防工作，早期診斷治療是預(yù)防和減小腦血管意外死亡的關(guān)鍵［3］。

［1］劉維清，等.妊高癥合并腦血管病.中華婦產(chǎn)科雜志，199，3，28 (1)．

［2］王德清，等.妊娠高血壓綜合征與猝死.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(5):258-260．

［3］徐曉雁.妊高癥并發(fā)腦血管意外3例.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1996，12(4)．

463200河南省確山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科