胃癌急性穿孔18例診療體會(huì)

趙彥軍 張學(xué)軍

胃癌急性穿孔18例診療體會(huì)

趙彥軍 張學(xué)軍

目的 探討胃癌急性穿孔的診療方案。方法 回顧我院11年間18例胃癌急性穿孔患者診斷和治療方案的選擇。結(jié)果 18例患者術(shù)后隨訪14例，一期胃癌根治3例，姑息切除術(shù)5例，穿孔修補(bǔ)后二期根治性胃大部切除術(shù)2例，胃癌穿孔修補(bǔ)術(shù)4例，術(shù)后平均生存時(shí)間分別為18個(gè)月、10個(gè)月、14個(gè)月、4個(gè)月。結(jié)論 胃癌急性穿孔患者選擇合適的手術(shù)方式能有效的降低死亡率，延長(zhǎng)患者生命。

胃癌;急性穿孔;外科治療

胃癌急性穿孔是進(jìn)展期胃癌嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約占急腹癥的1%［1］，但是大多同時(shí)伴有腹腔污染，且高齡人群占有較大比例，故處理困難，并發(fā)癥較多，預(yù)后較差［2］。由于胃癌急性穿孔與其他類型胃穿孔臨床表現(xiàn)有相同或相似之處，因此術(shù)前診斷有一定困難。我院2000年1月至2011年1月共收治胃癌急性穿孔患者18例，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例18例，男10例，女8例，年齡36～71歲，平均56.5歲。平時(shí)上腹部隱痛、腹脹者12例，明顯消瘦、貧血便血7例，重度貧血5例，近期上腹疼痛加重并變?yōu)椴灰?guī)律者9例，11例有潰瘍病史。合并高血壓10例，糖尿病1例，陳舊性心梗2例。胃鏡檢查后致穿孔1例，化療期間穿孔1例，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后穿孔1例，飽腹或酗酒穿孔6例，無明顯誘因9例。全組患者既往均有上腹部隱痛，食欲下降、消瘦等病史，均以急性腹膜炎表現(xiàn)入院。腹部透視示膈下游離氣體，腹腔穿刺抽出渾濁或血性液體。根據(jù)臨床表現(xiàn)、胃鏡、腹部平片及腹腔穿刺等，術(shù)前確診為胃癌穿孔5例，術(shù)中術(shù)后確診13例。

1.2 手術(shù)方式 單純穿孔修補(bǔ)術(shù)5例，穿孔修補(bǔ)后早期施行二期根治術(shù)2例，姑息性胃大部切除術(shù)5例，穿孔修補(bǔ)加胃空腸吻合術(shù)3例，胃癌根治術(shù)3例。

1.3 結(jié)果 病例治愈出院17例，死亡一例，死亡原因?yàn)榇┛讜r(shí)間過長(zhǎng)，局部已形成包裹性膿腫，且患者全身情況差，術(shù)后感染無法控制，感染引發(fā)全身重要臟器功能衰竭。其余患者腫瘤位于胃竇部13例，胃體部3例，胃底賁門部2例。穿孔直徑0.9～5.2 cm。肝轉(zhuǎn)移2例，橫結(jié)腸浸潤(rùn)1例，胰腺侵犯1例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移3例。術(shù)后病檢低分化腺癌11例，中分化腺癌4例，未分化癌2例，印戒細(xì)胞癌1例。術(shù)后并發(fā)癥:切口感染4例，消化道出血2例。術(shù)后隨訪14例，一期胃癌根治3例，生存時(shí)間12～40個(gè)月，平均18個(gè)月;穿孔修補(bǔ)后二期根治性胃大部切除術(shù)2例在術(shù)后14個(gè)月死亡;姑息切除術(shù)5例，存活時(shí)間為8～15個(gè)月，平均10個(gè)月;胃癌穿孔修補(bǔ)術(shù)4例，存活時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。

2 討論

胃癌穿孔是進(jìn)展期胃癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是胃癌發(fā)生、發(fā)展的結(jié)果，其發(fā)病是由于胃癌細(xì)胞中多種蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白質(zhì)及細(xì)胞被破壞，取而代之的癌組織脆弱造成胃壁穩(wěn)固結(jié)構(gòu)被嚴(yán)重?fù)p害。當(dāng)出現(xiàn)胃內(nèi)壓升高，有堅(jiān)硬或刺激性食物作用在病變胃壁時(shí)可誘發(fā)引起胃壁潰破，其發(fā)病率約占急腹癥的1%。胃癌急性穿孔大多以空腔臟器穿孔致急性彌漫性腹膜炎就診，根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、腹腔穿刺檢查，術(shù)前多可明確診斷為消化道穿孔，但術(shù)前確診為胃癌所致穿孔者少見，本組18個(gè)病例中，僅有5例術(shù)前診斷為胃癌。對(duì)于有以下癥狀者，應(yīng)高度懷疑胃癌的可能［3］。①年齡＞45歲有短期胃病史而突發(fā)急性彌漫性腹膜炎或胃潰瘍病史較長(zhǎng)，患者消瘦無力，體質(zhì)明顯減輕者。胃癌一般從35～39歲年齡開始發(fā)生，至50～70歲時(shí)達(dá)到高峰。近年發(fā)病年齡逐漸提前，發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)提前到20～25歲，我國(guó)也提前到20歲左右［4］，所以應(yīng)予足夠重視;②患者穿孔前一般情況差，有消瘦、貧血、食欲不振、上腹悶脹不適，體重明顯減輕或有消化道出血表現(xiàn);③胃腸減壓吸出液、腹腔穿刺液或腹腔積液呈咖啡鈀或血性液，鏡檢有癌細(xì)胞者;④術(shù)前B超或體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊，鎖骨上有淋巴結(jié)腫大，血常規(guī)示貧血較重者;⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃周圍淋巴腫大及鄰近臟器有轉(zhuǎn)移，穿孔直徑在2 cm以上，邊緣不規(guī)整，周圍有灰白色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，表現(xiàn)凹凸不平及邊界不清腫塊者;⑥對(duì)于胃底及胃體賁門部位穿孔應(yīng)高度疑為惡性病變。可疑病例在病灶處多處取材術(shù)中快速冰凍活檢對(duì)于確診十分必要。資料顯示胃潰瘍急性穿孔，手術(shù)時(shí)認(rèn)為是良性的，經(jīng)縫合修補(bǔ)后，7% ～11%在隨訪中發(fā)現(xiàn)為胃癌［5］。

胃癌穿孔的孔徑一般較大(本組患者最大穿孔直徑為5.2 cm)，一般不能自行愈合，若不及時(shí)手術(shù)治療，可迅速發(fā)展為彌漫性化膿性腹膜炎、感染性休克而危及生命，且患者一般年齡較大，體質(zhì)差，因此一經(jīng)確診，應(yīng)立即手術(shù)治療。但既往認(rèn)為胃癌穿孔患者腫瘤已穿透漿膜面，可能有腹腔內(nèi)種植播散，并且由于穿孔已造成腹腔污染，患者多營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下、低蛋白血癥，對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受能力差，因此認(rèn)為單純的穿孔修補(bǔ)較胃癌切除安全、有效，然而療效不佳。本組病例中4例單純行胃癌穿孔修補(bǔ)術(shù)患者，術(shù)后平均存活時(shí)間僅4個(gè)月。

因此，胃癌急性穿孔除腹腔嚴(yán)重感染、穿孔時(shí)間過長(zhǎng)、中毒癥狀明顯、高齡或合并有重要臟器功能不全、或伴有心肝腎等臟器嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)外，一般不建議行單純修補(bǔ)術(shù)。

Gertsch等［6］認(rèn)為胃癌急性穿孔根治術(shù)后患者生存期與擇期手術(shù)無差別，所以對(duì)于穿孔時(shí)間不長(zhǎng)，空腹?fàn)顟B(tài)下穿孔或腹腔污染不重，患者全身情況較好，無明顯中毒癥狀，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部病灶可以切除的患者應(yīng)積極行一期胃癌根治性切除術(shù)。另外，對(duì)穿孔修補(bǔ)術(shù)后如果全身情況較好，符合根治條件，盡可能盡早行二期根治切除術(shù)。本組患者中5例患者行一期或二期胃癌根治術(shù)，術(shù)后平均存活時(shí)間明顯長(zhǎng)于姑息手術(shù)和單純胃穿孔修補(bǔ)患者。

許多年來對(duì)腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移，是否行姑息手術(shù)一直存在爭(zhēng)議，一部分學(xué)者認(rèn)姑息手術(shù)只能改善局部癥狀，不能延長(zhǎng)患者生命。但更多學(xué)者認(rèn)為姑息手術(shù)雖然不能達(dá)到根治的目的，但可以將原發(fā)病灶大部分切除，或者將原發(fā)與可切除的轉(zhuǎn)移部位腫瘤切除，減少腫瘤負(fù)荷，便于其他后續(xù)的治療措施控制殘存癌細(xì)胞。王舒寶［7］認(rèn)為盡量切除原發(fā)病變，即使只做減瘤手術(shù)，也可減輕機(jī)體的免疫負(fù)荷，改變機(jī)體與腫瘤的比勢(shì)，改善生存質(zhì)量。Korenaga等［8］認(rèn)為，姑息性胃大部切除可減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，有利于提高術(shù)后化療及生物治療等綜合性治療的療效，延長(zhǎng)患者的生存期。Andronescu等［9］認(rèn)為，姑息性胃大部切除術(shù)能解除胃腫瘤病灶，恢復(fù)消化道的解剖生理，從而改善患者的生存質(zhì)量。本組病例中5例行姑息手術(shù)，平均生存時(shí)間長(zhǎng)于單純穿孔修補(bǔ)患者。

胃癌根治性切除術(shù)是唯一有可能治愈胃癌的手術(shù)方式，因此，我們認(rèn)為對(duì)胃癌穿孔的患者，若全身情況尚好，腹腔污染輕，穿孔時(shí)間短，局部病灶可以切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，就應(yīng)及時(shí)行根治性切除術(shù)。本組結(jié)果顯示，胃癌根治術(shù)組與姑息切除組的平均生存時(shí)間相比，療效優(yōu)于姑息切除組。如病情較晚或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者亦應(yīng)盡可能行姑息性切除術(shù);對(duì)腹腔污染嚴(yán)重，全身情況較差，不能耐受手術(shù)者，則適行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)，但對(duì)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)積極考慮行二期胃癌根治性切除術(shù)或姑息性切除術(shù)。對(duì)于不同情況的患者，采取相應(yīng)的治療方案，能有效的延長(zhǎng)患者生命，改善其生活質(zhì)量。

胃癌穿孔后癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)容易發(fā)生種植或血行轉(zhuǎn)移，為防止腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，術(shù)中用溫?zé)岬蜐B溶液沖洗腹腔，丹參聯(lián)合5-氟尿嘧啶腹腔內(nèi)化療，能夠抑制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［10］，明顯提高患者生存率，提高患者手術(shù)治療療效。

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