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    原發(fā)性肝癌的治療現(xiàn)狀

    2011-08-15 00:42:18張良清高海鴻
    中國實用醫(yī)藥 2011年12期
    關(guān)鍵詞:原發(fā)性肝癌化療

    張良清 高海鴻

    原發(fā)性肝癌的治療現(xiàn)狀

    張良清 高海鴻

    原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,治療方面目前仍是以手術(shù)治療為主的綜合治療模式,但術(shù)后5年復發(fā)率仍較高,而且很多患者就診時已失去手術(shù)機會。近年在非手術(shù)治療方面取得可喜的進展,很多方法可以延長壽命,改善生活質(zhì)量。該文對原發(fā)性肝癌的治療現(xiàn)狀作一綜述。

    原發(fā)性肝癌;治療;現(xiàn)狀

    原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,治療方面目前仍然是以外科手術(shù)治療為主的綜合治療模式。外科手術(shù)目前仍被認為是最有效且有根治可能的治療手段,但很多患者就診時已失去手術(shù)治療的機會,而且手術(shù)后5年復發(fā)率亦較高。因而,非手術(shù)治療在醫(yī)學界亦得到相當?shù)闹匾?,近年在很多非手術(shù)治療方面取得可喜的進展?,F(xiàn)將原發(fā)性肝癌的治療現(xiàn)狀作一綜述。

    1 手術(shù)治療

    目前公認,對于癌腫直徑小于或等于3 cm的小肝癌,手術(shù)切除是可使患者獲得長期生存的重要治療方法,手術(shù)方式包括規(guī)則性肝葉切除、肝段切除或局部切除、肝移植術(shù)等手術(shù)方式。復旦大學肝癌研究所1068例小肝癌切除后5年生存率為62.7%,10年生存率46.3%[1]。直徑大于5 cm的大肝癌,因常合并肝硬化,肝功能儲備差,術(shù)后肝容量小等,無論在手術(shù)難度或是手術(shù)危險性均遠大于小肝癌的手術(shù)治療。但近年來,隨著手術(shù)技術(shù)進步,大肝癌手術(shù)切除率不斷提高,包括一些10 cm甚至15 cm以上的特大肝癌都可能Ⅰ期切除。此類手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥已降至最低,治療效果也不斷得到改善。元云飛等[2]對173例巨大肝癌患者的病例資料進行分析,結(jié)果術(shù)后3、5和10年累積生存率分別為31.9%、21.8%和8.3%。但有些巨大肝癌無法Ⅰ期切除,可術(shù)前行經(jīng)導管肝動脈栓塞化療(TACE),肝動脈栓塞化療(HACE),肝動脈結(jié)扎(HAL),局部冷凍等綜合治療方法,使癌腫縮小后進行Ⅱ期手術(shù)治療。復旦大學肝癌研究所204例大肝癌經(jīng)TACE或HAL+HACE縮小后再切除的5年生存率56.5%,療效與小肝癌根性切除后相類似[3]。但可切除的肝癌,應首選Ⅰ期手術(shù)切除,不必待TACE后再手術(shù),術(shù)前TACE并不能延長患者生存期。對于肝細胞肝癌合并門靜脈癌栓,估計能手術(shù)切除的病例可進行肝癌切除加門靜脈取栓術(shù)加術(shù)后TACE或術(shù)中肝動脈置管(HAI)和/或門靜脈置管(PVI)等積極、綜合的方法治療,有望能延長生存期。樊嘉等[4]將術(shù)前估計可切除的門靜脈癌栓患者分成4組:保守治療組、化療組、手術(shù)切除組、手術(shù)切除加化療組(術(shù)后TACE或HAI和/或PVI),結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除加化療組中位生存時間明顯高于其他三組(P<0.05)。肝移植術(shù)亦應用于肝癌的治療,從理論上講,肝移植是治療肝癌的根治性方式,但目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標準,中華外科學會肝膽外科學會組推薦采用國際上廣泛應用的Milam標準或UCFS標準[5]。復旦大學肝癌研究所在UCSF標準基礎(chǔ)上適當放寬對腫瘤大小的限制,提出一個肝癌肝移植適應證新標準(上海復旦標準)[6]:單發(fā)腫瘤直徑≤9 cm,或多發(fā)腫瘤≤3個且最大腫瘤直徑≤5 cm、全部腫瘤直徑總和≤9 cm,無大血管(包括門靜脈主干及大分支、肝靜脈、下腔靜脈)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移。但也有肝癌切除術(shù)后復發(fā)進行肝移植的研究,楊寧等[7]通過對肝癌切除術(shù)后復發(fā)12例(復發(fā)組)與移植前未接授手術(shù)治療47例(對照組)進行比較,兩組無瘤期時間及1、2年存活率差導無顯暑性意義,認為肝移植是肝癌切除術(shù)后復發(fā)患者的有效治療方法,但同時適應證的選擇非常關(guān)鍵。

    2 化療

    對于可以手術(shù)治療的患者,應優(yōu)先選用手術(shù)治療,然而在臨床工作中,80%原發(fā)性肝癌在確診是已存在肝內(nèi)播散、遠處轉(zhuǎn)移或伴嚴重的肝硬化,不能手術(shù)治療。此時,系統(tǒng)性化療在內(nèi)的非手術(shù)療法可以提高患者的生活質(zhì)量或延長生存期。全身性化療由于其副作用大,效果不理想,臨床應用受限。目前以局部化療常用,包括經(jīng)導管肝動脈栓塞化療(TACE),手術(shù)肝動脈置管(HAI)和/或門靜脈置管(PVI)化療,腹腔化療等。單藥化療包括蒽環(huán)類抗瘤藥、氟尿嘧啶類、喜樹堿、鉑類、吉西他濱等,但療效不高,副作用大,現(xiàn)在一般不提倡單獨應用。目前多采用聯(lián)合化療方案。如以ADM(E-ADM)和/或PDD為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案;以E-ADM、PDD和5-FU組成的ECF方案;還有以 L-OHP為主的聯(lián)合方案如 XELOX方案[8]及GDMOX 方案[9]等。

    3 放射治療

    3.1 體部伽馬刀 伽瑪?shù)妒橇Ⅲw定向多源旋轉(zhuǎn)聚焦原理治療腫瘤的大型放療設備,就一種融合現(xiàn)代計算機技術(shù)和外科技術(shù)于一體的治療性設備,它將鈷-60發(fā)出的伽瑪射線幾何聚焦,集中射于病灶,一次性、致死性的摧毀靶點內(nèi)組織,而射線經(jīng)過人體正常組織幾乎無傷害,并且劑量銳減,因此其治療照射范圍與正常組織分界非常明顯??奠o波等[10]采用伽瑪?shù)秾Ω伟┻M行治療治療后3個月總的有效率為81.0%(123/ 152),6個月總的局部控制率及生存率分別為63.2%(96/ 152)、66.5%(101/152);1年總的局部控制率及生存率分別為39.4%(37/94)、41.5%(39/94)。

    3.2 X刀立體定向放射治療 X刀是繼伽瑪?shù)吨笱杆侔l(fā)展起來的立體定向放射治療技術(shù),這種放療系統(tǒng)由高精度立體定向系統(tǒng)、直線加速器、準直器、CT,并在電子計算機幫助下,利用電子直線加速器產(chǎn)生的高能X線,通過采用高精度立體定位,三維治療計劃和在直線加速器上進行非共面多軌跡等中心旋轉(zhuǎn)照等技術(shù)相結(jié)合,實現(xiàn)多野、多集束照射病變,集中照射靶點,使腫瘤病灶受到致死性高劑量照射,而周圍組織受量很小,從而獲得徹底損毀腫瘤病灶又不傷及相鄰正常組織的效果。不能或不愿手術(shù)的較小肝癌為其適應證。此外對于相對局限的腹膜后淋巴結(jié),不能手術(shù)和化療無效的盆腔局部病變也可應用立體定向放療。朱啟峰[11]從1999年8月至2001年12月采用X刀治療肝癌患者40例(11例原發(fā)肝癌,29例肝轉(zhuǎn)移癌),采用6~7個照射野進行照射,90%劑量線包括計劃靶區(qū)(PTV),每周三次,每次5~9Gy(平均7Gy),總劑量從25~50Gy(平均402Gy)。結(jié)果 在所有的患者中,癥狀不同程度減輕,CR 32.5%、PR 45%、NC 12.5%、PD 10%,在12個月的隨訪中,3、6、9、12個月生存率分別為95%、67.5%、45%和275.%。

    3.3 放射粒子125I植入治療 是一種將125I放射源植入腫瘤內(nèi)部,讓其持續(xù)釋放出射線以摧毀腫瘤的治療手段。每個125I粒子就像一個小太陽,其中心附近的射線最強,可最大限度降低對正常組織的損傷。夏棟等利用超聲引導下對17例肝癌行125I粒子植入治療,結(jié)果所有患者臨床癥狀得到不同程度的改善,術(shù)后復查見瘤體明顯縮小,認為放射性粒子植入在肝癌治療中有較高的應用價值,增加了中晚期肝癌的有效治療手段[12]。

    3.4 三維適形放療(3dCRT) 是依靠CT、MRI或PET等影像技術(shù)及先進的計算機三維治療計劃系,使放療的高劑量分布在三維方向上與靶區(qū)的實際形狀相一致,使體內(nèi)放射線的劑量主要集中在腫瘤區(qū)內(nèi),周圍正常組織公受到很小的劑量照射。孫廣輝等[13]采用X-刀立體定向放射系統(tǒng),CT掃描定位治療原發(fā)性肝癌。結(jié)果所有病例隨訪3~36個月,全部病例臨床癥狀均有明顯改善,病體縮小5% ~100%。

    4 微創(chuàng)治療

    是在CT或B超的引導下,經(jīng)皮穿刺或手術(shù)使用射頻、冷凍或電化學等物理方法直接作用于腫瘤組織局部,使癌組織壞死,達到縮小或消除腫瘤的目的。

    4.1 射頻治療 對于小肝癌,尤其是伴有重度肝硬化的、或位于肝門區(qū)靠近大血管的小肝癌,療效好且損傷小。對于大肝癌,射頻與TACE聯(lián)合應用,可提高療效。鮑恩武等[14]的研究表明:射頻治療后肝癌患者的機體免疫力得到增強,可以降低治療后腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。對于能手術(shù)切除的小肝癌是選擇手術(shù)或是選擇射頻消融治療仍是個爭論激烈的問題,就目前已有的資料來講手術(shù)切除與局部消融治療小HCC兩者在遠期存活率方面差異無統(tǒng)計學意義。手術(shù)切除的優(yōu)勢是局部復發(fā)率低、無瘤存活率高;不足之處是創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間長。相反,局部消融治療的優(yōu)勢是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短;不足之處是局部復發(fā)率高、無瘤存活率低[15]。

    4.2 微波與射頻機制相似,近年來的研究[16]也發(fā)現(xiàn)微波除熱凝固效應外,還有強機體免疫功能作用。

    4.3 氬核刀-腫瘤冷熱消融治療 是90年代發(fā)展起來的最新技術(shù),是一種只在刀尖冷凍,刀柄保持常溫,刀尖在氬氣(冷媒)作用下60 s之內(nèi)溫度降至-140℃,再借助氦氣(熱煤)又可使溫度回升至20℃ ~45℃,這種冷熱逆轉(zhuǎn)療法對腫瘤摧毀更徹底,并可調(diào)控腫瘤抗原、激活機體抗腫瘤免疫反應。氬氦刀冷凍治療肝癌的適應證同微波和射頻,可采用術(shù)中或經(jīng)皮穿刺治療.氬氦刀技術(shù)安全有效,損傷小、痛苦小、恢復快,可單獨及聯(lián)合應用治療腫瘤,對肝癌的治療是有效的[17]。王春平等[18]采用氬氦超導手術(shù)系統(tǒng),在B超引導下經(jīng)皮氬氦刀治療300例HCC患者,結(jié)果165例患者的223個瘤體[直徑(7.2±2.8)cm,5.0~15 cm]未被徹底毀損,135例的185個瘤體[直徑(5.6±0.8)cm,1.9~7.0 cm)]被完全毀損,兩組腫瘤直徑差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。265例患者隨訪中位時間為31.2(6~63)個月,徹底毀損組(經(jīng)氬氦刀治療后腫瘤被完全毀損)腫瘤原位復發(fā)率為16.3%(22/135),肝動脈化療栓塞(TACE)組(經(jīng)氬氦刀治療后腫瘤未被完全毀損,再聯(lián)合TACE治療)原位復發(fā)率為47.1%(41/87),兩組腫瘤原位復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。早期、中期、進展期肝癌(巴塞羅納肝癌分期標準)術(shù)后生存期分別為(38.7± 3.8)、(26.5±4.2)、(16.9±1.4)個月。17例(5.7%)發(fā)生嚴重并發(fā)癥,包括冷休克6例(2.0%)、肝癌破裂出血5例(1.7%)、應激性胃黏膜出血4例(1.3%)、肝功能衰竭2例(0.7%)。術(shù)后肝功能多有輕度損害,2周左右恢復至術(shù)前的基線水平。

    4.4 高強聚焦超聲 高功率聚焦超聲束聚集于體內(nèi)某一焦域,在局部產(chǎn)生瞬間高溫(可達70°~100℃),從而破壞靶區(qū)組織,對周圍組織無損傷或損傷極少,并可反復多次治療。沙衛(wèi)紅等應用高強度聚焦超聲治療進展期肝癌,顯效和有效率分別為28.5%和60.3%,對照組分別為0%和16.7%,總體有效率(88.8%)明顯高于對照組(16.7%),P<0.01。患者的1年、2年生存率(分別為50%、30.9%)均明顯高于對照組(分別為 3.6%、0%),差異有統(tǒng)計學意義 P <0.01[19]。

    5 生物治療

    由于分子生物學以及基因重組技術(shù)的迅猛發(fā)展,使腫瘤的生物治療成為繼手術(shù)、放療、化療后又一種新的治療模式,并取得越來越多可喜的成果,顯示出了潛在的療效和良好的發(fā)展前景。生物治療包括分子靶向治療、免疫治療、基因治療、內(nèi)分泌治療、干細胞治療等。

    6 中醫(yī)中藥治療

    中醫(yī)中藥可以減輕化療藥物的副作用,改善生活質(zhì)量,延長生存期。中藥可以在多個層面對免疫系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,通過改善機體的免疫功能從而有效阻止腫瘤的發(fā)生和發(fā)展,減輕化療藥物對機體免疫功能的損害,增加化療藥物的敏感性,加強對腫瘤細胞的免疫監(jiān)視[20]。吳洪斌等[21]選擇中晚期原發(fā)性肝癌病例150例,給予口服復方黨參白術(shù)顆粒,治療后腫瘤體積大小變化:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)病例分別為 0、38、72、40;臨床癥狀和體征改善情況:72例明顯改善,54例部分改善,24例病變進展;治療后血清AFP水平明顯下降,患者生活質(zhì)量明顯提高。吳洪斌;程琳等[22]選擇中、晚期原發(fā)性肝癌病例150例,給予口服健脾理氣顆粒,治療后72例明顯改善,54例部分改善,24例病變進展,血清AFP水平明顯下降,患者生活質(zhì)量明顯提高。

    綜上所述,雖然目前對肝癌的治療還沒有出現(xiàn)一個根本性的轉(zhuǎn)折,但是肝癌的各種治療方法和手段都取得了長足的進步,取得了可喜的成果。相信隨著社會的進步和醫(yī)療科學的發(fā)展,人們會在肝癌甚或癌癥的治療方面會取得一個又一個的進步,直至最終攻克癌癥。

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