營造“三滿意”的醫(yī)院醫(yī)保管理氛圍

彭韓伶 沈慧勇 黃 健

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 廣州 510120）

營造“三滿意”的醫(yī)院醫(yī)保管理氛圍

彭韓伶 沈慧勇 黃 健

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 廣州 510120）

以貫徹落實(shí)醫(yī)保政策為主線，以“三滿意”為目標(biāo)，加強(qiáng)科學(xué)管理，是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的一條可靠之路。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院就是通過這條道路實(shí)現(xiàn)從后進(jìn)向先進(jìn)跨越的。

醫(yī)保政策；定點(diǎn)醫(yī)院；科學(xué)管理

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院是廣州地區(qū)首家三級甲等醫(yī)院，因理解和執(zhí)行醫(yī)保政策存在偏差，曾被廣州市醫(yī)保局暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議三個月并責(zé)令整改。之后，醫(yī)院以“和諧醫(yī)院，科學(xué)發(fā)展”為工作思路，各行政管理部門尤其是醫(yī)保管理部門與臨床科室密切配合，加強(qiáng)管理，踏實(shí)做事，使醫(yī)院醫(yī)保工作回歸健康發(fā)展之路。不但在廣州市范圍內(nèi)率先簽訂《社保年度醫(yī)療保險管理責(zé)任書》，還被評定為廣州市“實(shí)施居民醫(yī)保工作示范醫(yī)院”。2009年底，被評為“2007-2008社保年度廣州市醫(yī)療保險信用等級AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，在2008社保年度獲得了300多萬元的獎勵。

從受處罰到獲大獎，醫(yī)院實(shí)施的以政策為依據(jù)、以“三滿意”為目標(biāo)的科學(xué)醫(yī)保管理體系和機(jī)制發(fā)揮了綱舉目張的作用。

一、著力抓好醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)，為實(shí)現(xiàn)“三滿意”奠定理念基礎(chǔ)

2007年10月，院領(lǐng)導(dǎo)明確提出，將參保人員、醫(yī)保管理部門和醫(yī)院三方滿意作為醫(yī)保管理工作的直接目標(biāo)。要求全院工作人員將“三滿意”作為全民醫(yī)保形勢下必須牢固樹立和長期堅(jiān)持的醫(yī)療服務(wù)理念來對待，體現(xiàn)到每一天、每個人、每個環(huán)節(jié)的服務(wù)上。為此，醫(yī)院開展了以醫(yī)保政策為主要內(nèi)容的多種形式的“三滿意”理念教育。

國家和當(dāng)?shù)卣雠_的醫(yī)保政策具有惠民利醫(yī)的本質(zhì)屬性，是促進(jìn)社會公平和醫(yī)、患、保三方協(xié)調(diào)發(fā)展的動力。作為醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該認(rèn)真貫徹執(zhí)行，這是實(shí)現(xiàn)“三滿意”目標(biāo)的可靠依據(jù)。為此，首先，我院開展了長效性的政策宣傳培訓(xùn)。院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保辦工作人員帶頭參加各類醫(yī)保政策培訓(xùn)班，并就本院的貫徹落實(shí)提出具體措施。接著，分期分批對全院職工進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，邀請市醫(yī)保局的專家來院解讀新政策，讓醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確理解，深入貫徹，形成長效機(jī)制。通過培訓(xùn)，有效地預(yù)防了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的片面理解和不規(guī)范服務(wù)行為，使醫(yī)療服務(wù)在政策范圍內(nèi)規(guī)范提供。同時，醫(yī)院還把向參保人員宣傳醫(yī)保政策作為建立和諧醫(yī)患關(guān)系的一項(xiàng)重要工作來抓，通過定期更新宣傳欄、編印和發(fā)放宣傳手冊、接受電話咨詢、接待來訪咨詢等途徑向參保人員解釋就醫(yī)流程和醫(yī)保待遇，力求做到宣傳及時、準(zhǔn)確、實(shí)用，且形式多樣。通過宣傳，既使參保人員加深了對醫(yī)保政策的理解和認(rèn)識，也使醫(yī)院樹立了良好的社會形象，贏得了廣大參保人員的好評。

其次，以新政策出臺為契機(jī)，提供及時周到的醫(yī)療服務(wù)。2008年6月，廣州居民醫(yī)保制度啟動實(shí)施，我院同步推出系列性服務(wù)和管理新措施。一是快速、準(zhǔn)確地推出大型宣傳欄，編印了深受參保人員歡迎的《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》；二是分層次培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員，全面進(jìn)行醫(yī)保知識測試；三是緊急調(diào)配人員和設(shè)備，受理門急診和住院待遇等事宜；四是前移醫(yī)保審批業(yè)務(wù)，方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)；五是加強(qiáng)內(nèi)部管理，科學(xué)地指導(dǎo)門急診醫(yī)保患者就醫(yī)，對住院就醫(yī)登記的醫(yī)保患者是否出示醫(yī)?？ǖ葐栴}履行充分告知義務(wù)；六是強(qiáng)化信息系統(tǒng)提示功能。這些措施均取得了良好的效果，受到了同行的關(guān)注和市人社局、醫(yī)保經(jīng)辦管理部門的充分肯定。2009年8月職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)施前，我院做了多方面的充分準(zhǔn)備：一是加大信息系統(tǒng)投入，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)院端的硬件設(shè)施；二是制作了適用于職工和居民醫(yī)保普通門急診和門慢的門診專用病歷；三是提前做好“三個目錄”的匹配工作；四是落實(shí)“門診選點(diǎn)”有關(guān)工作，設(shè)立專窗專人辦理；五是做好門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)試運(yùn)行工作；六是進(jìn)行醫(yī)保系統(tǒng)故障應(yīng)急演練；七是對所有服務(wù)窗口人員進(jìn)行培訓(xùn)。

二、著力激發(fā)內(nèi)生動力，建立促進(jìn)“三滿意”的管理制度和運(yùn)行機(jī)制

我院在認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會醫(yī)保政策、廣泛聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，制定了一系列與醫(yī)保政策相統(tǒng)一的管理規(guī)章和運(yùn)行機(jī)制。具體內(nèi)容包括：院長與分管醫(yī)療保險的副院長簽訂責(zé)任書；分管副院長與相關(guān)職能科室主任簽訂責(zé)任書；醫(yī)保辦主任與臨床?？浦魅?、藥劑科主任和責(zé)任醫(yī)師簽訂責(zé)任書；護(hù)理部主任與各科護(hù)士長簽訂責(zé)任書。形成了由院長負(fù)總責(zé)、層層職責(zé)清晰的醫(yī)療保險管理責(zé)任制，并在逐級承諾的基礎(chǔ)上向廣大參保人員作出了公開承諾。由于各級醫(yī)師是直接為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)、直接實(shí)施醫(yī)療保險政策的群體，因此，我院把各級醫(yī)師作為落實(shí)醫(yī)療保險管理責(zé)任制的重點(diǎn)，由醫(yī)保辦直接與醫(yī)師簽訂責(zé)任書。醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)師履行職責(zé)規(guī)定表現(xiàn)突出的，將給予獎勵，包括評先評優(yōu)；發(fā)生各類違規(guī)行為經(jīng)查證屬實(shí)的，視情節(jié)輕重，分別給予警告、通報批評、暫停醫(yī)療保險責(zé)任醫(yī)師資格，直至取消醫(yī)療保險責(zé)任醫(yī)師資格的處罰。這套系統(tǒng)的責(zé)任管理體系年年不斷完善，成為醫(yī)院貫徹落實(shí)醫(yī)保政策、促進(jìn)“三滿意”的制度和機(jī)制保障。

這種層層建立責(zé)任制的做法，形成了從院長、副院長到各部門負(fù)責(zé)人、各級醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任共同體，符合層級管理的科學(xué)要求，因而在實(shí)踐中收到良好的效果。參保人員普遍反映到我院就醫(yī)省心，醫(yī)務(wù)人員普遍感覺本院工作環(huán)境溫馨，上級主管部門稱贊我院醫(yī)療服務(wù)放心。

三、著力健全有彈性、有反饋的管理體系，增強(qiáng)實(shí)現(xiàn)“三滿意”的后勁

所謂彈性，就是留有“余地”。彈性管理是指管理必須保持恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)能力，上層管理者必須給下級管理者留有一定的管理機(jī)動權(quán)。例如，為了確保全院醫(yī)療費(fèi)用不超標(biāo)，要求各臨床科室必須服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排。在確保全院不超標(biāo)的前提下，確定臨床科室的目標(biāo)時充分考慮不同科室之間病種和病情差別、前3年基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以及其他各種實(shí)際情況，給各科室留有余地。在進(jìn)度安排上留有必要的機(jī)動時間，抓費(fèi)用控制要適度，這樣各子系統(tǒng)才能在大系統(tǒng)的指揮下有效運(yùn)轉(zhuǎn)，避免局部出現(xiàn)消極行為。

彈性有積極與消極之分。積極彈性是指正確地確定彈性空間，保持適中的調(diào)節(jié)范圍；消極彈性是指過高或過低的彈性指標(biāo)。我院在確定管理彈性時注重考慮人的因素，對于個別消極的科室，適當(dāng)提高科室的定額標(biāo)準(zhǔn)，以刺激其積極收治參?；颊?。對于費(fèi)用控制好的科室或定額標(biāo)準(zhǔn)較低的科室，大膽放開，試行年終結(jié)算，鼓勵其積極收治參保患者。通過積極的彈性管理，消除了因?yàn)槎~太低而提供不充足診療、推諉患者或者因?yàn)槎~太高而過度診療、醫(yī)療費(fèi)用暴漲、醫(yī)療資源浪費(fèi)等消極行為。

所謂反饋，就是由控制系統(tǒng)把信息輸送出去，再把作用結(jié)果的信息輸送回來，并對信息的再輸出發(fā)生影響，起到控制的作用，以達(dá)到預(yù)定的目的。通過反饋，管理手段構(gòu)成了一個封閉的回路，管理機(jī)構(gòu)才能真正發(fā)揮有效的作用。

我院遵循這個原理，一是對參保人員多做溝通工作。耐心傾聽參保人員的意見并積極改進(jìn)工作，向參保人員詳細(xì)解釋醫(yī)保政策以消除其疑惑或者怨氣，提高其對醫(yī)保政策的理解和配合，盡力使醫(yī)患矛盾在醫(yī)院得到妥善解決。二是對臨床科室多做反饋和指導(dǎo)工作。例如，面對醫(yī)療費(fèi)用控制的復(fù)雜性、患者病情和費(fèi)用的多變性，運(yùn)用反饋機(jī)制，每月、每季、每年及時把各科室的費(fèi)用明細(xì)和匯總情況詳細(xì)地向科室反饋。對于存在問題的科室，傾聽其反映困難、協(xié)助分析原因、指導(dǎo)提出改進(jìn)措施并跟蹤落實(shí)情況，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的有效管理。三是多向醫(yī)保管理主管領(lǐng)導(dǎo)請示匯報。及時反映政策執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題和參保人員比較集中的意見，提出一些合理化建議。通過靈敏反饋及有效溝通，做到上情迅速下達(dá)，下情迅速上傳，爭取各方面的理解、支持和配合，營造一個和諧向上的氛圍。

例如，廣州市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后，我院指導(dǎo)臨床科室堅(jiān)持因病施治原則，杜絕大處方、大檢查、人情處方等浪費(fèi)醫(yī)療資源的現(xiàn)象；主動向參保人員宣傳多用藥、濫用藥的危害；要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不斷提高診療水平，盡量減少參保人員的就診次數(shù)；嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部《處方管理辦法》關(guān)于處方用量的有關(guān)規(guī)定；切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量，以吸引更多的參保人員前來選點(diǎn)；加強(qiáng)信息系統(tǒng)管理，制定醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行日志制度，積極排查信息系統(tǒng)故障，不斷加強(qiáng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性；密切監(jiān)控門急診醫(yī)療費(fèi)用，既要消除醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心費(fèi)用超標(biāo)的心理，又要杜絕為防止超標(biāo)而減少處方劑量的違規(guī)行為；對醫(yī)保宣傳專欄進(jìn)行全面更新，及時向參保人員宣傳最新的醫(yī)保待遇政策和就醫(yī)流程。由于管理措施得當(dāng)，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的運(yùn)行工作越來越順暢。

在住院管理方面，通過不斷完善管理規(guī)章、多部門配合、多措施兼用、全程監(jiān)控等手段，已經(jīng)杜絕了分解住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等各類醫(yī)保違規(guī)事件。普通住院次均醫(yī)療費(fèi)用、次均醫(yī)療費(fèi)用占定額的比例、患者自費(fèi)率均呈直線下降態(tài)勢，而住院人次呈直線上升趨勢。

B u ild ‘T h ree Sa tisfac tion’ M ed ica l In su ran ce M anagem en t A tm osp here in th e Appoin ted H osp ita l

Hanling Peng, Huiyong Shen, Jian Huang (Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510120)

To implement the medical insurance policy as the main line, w ith ‘three satisfaction’ as the goal, strengthening the scientific management, is a reliable way for the sustainable development of appointed hospital. Sun Yat-sen Memorial Hospital has achieved progress through this road.

medical insurance policy, appointed hospital of medical insurance, scientific management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)03-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.03.13

2010-6-19

彭韓伶，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)保辦主任，從事醫(yī)院管理近20年。