甲狀腺癌術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露與保護

魏國義 楊義發(fā) 甘星 許遠兵 張華安

(天門市中醫(yī)院普外科 湖北 天門 431700)

1 臨床資料

2007年1月至2010年12月手術(shù)治療資料完整的甲狀腺癌33例,男4例,女29例,年齡19～63歲,平均39歲,腫瘤僅及單例24例,侵及雙側(cè)9例。病理類型乳頭狀癌29例,濾泡狀癌3例,甲狀腺微小癌1例,其中5例為再次手術(shù)。

1.1 手術(shù)方式

本組病例均行氣管插管全身麻醉,行雙側(cè)甲狀腺全切26例,患側(cè)全切加峽部切除及對側(cè)次全切7例,同時行頸淋巴結(jié)清掃者25例,再次手術(shù)的5組病例,均行雙側(cè)腺體全切;該組病例術(shù)中均未見腫瘤組織累及喉返神經(jīng)。

1.2 手核要點及術(shù)中RLN保護

所有患者在行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)前先行甲狀腺切除。分離及結(jié)扎甲狀腺上動脈時,盡量將血管及分支與周圍組織分開,緊靠甲狀腺上部結(jié)扎血管及其分支,避免損傷喉上神經(jīng);分離甲狀腺側(cè)葉時,要緊貼甲狀腺固有被膜,但盡量不要分離到腺體實質(zhì)內(nèi),小血管亦應結(jié)扎,避免撕裂;分離甲狀腺下極,顯露甲狀腺下動脈,甲狀腺下動脈通常有2個分支,且距離較近,應在其分枝間將其分離逐一結(jié)扎,結(jié)扎時應辨清喉返神經(jīng)是否從其分支的前面穿過;若出現(xiàn)意外出血,邊吸盡積血同時準確鉗夾;分離甲狀腺后側(cè)面,在氣管及食管溝前外側(cè)環(huán)狀軟骨外下方約2～3cm區(qū)域,脂肪組織較少,喉返神經(jīng)多靠近甲狀腺固有被膜,稍加分離即可顯露。若喉返神經(jīng)穿過甲狀腺實質(zhì),則應將腺體鈍性加銳性分離,盡量保全喉返神經(jīng);對分離較困難者,可先將峽部離斷,然后分別在甲狀腺側(cè)葉內(nèi)、外側(cè)分離,或者先保留少量甲狀腺組織,待充分顯露喉返神經(jīng)后,再直視下切除殘留腺體。對于行淋巴結(jié)清掃的病人,宜在全部甲狀腺切除后進行,這樣術(shù)野開闊,分離喉返神經(jīng)時較少出血,分離從局部的喉返神經(jīng)部位開始,采取鈍性和銳性相結(jié)合的方法分離,顯露所需喉返神經(jīng)全程,再根據(jù)病情行全頸淋巴結(jié)清掃或中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

本組病例均在環(huán)狀軟骨外下方2～3cm區(qū)域氣管食管溝附近分離出喉返神經(jīng),術(shù)后2例出現(xiàn)輕度聲嘶,但是均在2周內(nèi)恢復正常,無一例出現(xiàn)嚴重的喉返神經(jīng)損傷癥狀;本組病例出現(xiàn)的其它手術(shù)并發(fā)癥,不在本文探討范圍。

3 討論

喉返神經(jīng)的損傷是甲狀腺手術(shù)常見的并發(fā)癥,離斷喉返神經(jīng)及其分支,結(jié)扎喉返神經(jīng)及其分支,鉗夾喉返神經(jīng),過度牽拉,手術(shù)中的電或熱灼傷,滋養(yǎng)血管的破壞引起的缺血,血腫壓迫和粘連,均可以引起喉返神經(jīng)永久或者暫時性的損傷。

甲狀腺手術(shù)中有效顯露喉返神經(jīng)是避免損傷的重要條件;依靠喉返神經(jīng)三角、甲狀腺下動脈、甲狀軟骨下角及環(huán)甲關(guān)節(jié)等解剖標志,可以有效顯露喉返神經(jīng);術(shù)中辨清甲狀腺下動脈的解剖變異及其與喉返神經(jīng)的結(jié)構(gòu)關(guān)系是避免損傷的關(guān)鍵,部分喉返神經(jīng)亦存在解剖變異,尤其是喉返神經(jīng)的分支的解剖變異,是手術(shù)過程中導致喉返神經(jīng)損傷的不可以忽視的因素;術(shù)中止血徹底亦可以減少術(shù)后血腫壓迫、粘連對神經(jīng)的繼發(fā)損傷。

再次手術(shù)可能因為解剖結(jié)構(gòu)的變化,組織的水腫和粘連,重復的牽拉,以及重復顯露對神經(jīng)滋養(yǎng)血管的破壞,從而增加喉返神經(jīng)損傷的機會,但是我們認為只要依據(jù)正確的解剖方法,熟練的解剖技巧,細心謹慎的操作,仍然可以最大可能地避免手術(shù)中對喉返神經(jīng)的損傷。

對喉返神經(jīng)的過度顯露,可能導致其缺血、過度牽拉而致?lián)p傷。我們認為對于行甲狀腺切除的患者,如果不需要行頸部淋巴結(jié)清掃,應盡量不行全程顯露;而對需要行頸淋巴結(jié)清掃者,則應行全程顯露,但顯露時應盡量保留其滋養(yǎng)血管,動作準確輕柔避免過度牽拉。

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