后路椎間植骨椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥臨床觀察

蔣海艦

(鄢陵中心醫(yī)院骨科 河南鄢陵 461200)

腰椎滑脫癥臨床上比較常見(jiàn),無(wú)論是真性滑脫還是假性滑脫,臨床表現(xiàn)達(dá)到一定程度均需要手術(shù)治療;治療方法根據(jù)病人臨床癥狀、體征以及影像學(xué)檢查,可以選擇適合病人的手術(shù)方案;目前以后路椎間植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定為首選[1～2]。我科自2007年3月至2010年2月采用全椎板切除、椎管擴(kuò)大減壓、椎板骨粒椎間雙側(cè)回植、椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥18例,取得了滿(mǎn)意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例,男7例,女11例,年齡38～56歲,平均47歲,病程2～10年不等,平均7年。所有病例術(shù)前均攝正、側(cè)位、雙斜位與動(dòng)力位X線片,行CT及MRI檢查,均有不同程度腰椎滑脫。影像學(xué)檢查示L4椎體滑脫12例,L5椎體滑脫6例,滑脫分類(lèi)按Meyerding[3]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬于Ⅰ度滑脫4例,II度滑脫7例,III度滑脫5例,IV度滑脫2例。臨床表現(xiàn)下腰部疼痛明顯、下肢放射痛、不同程度肌力減弱及痛覺(jué)減退,伴間歇性跛行,3例有便秘表現(xiàn),無(wú)鞍區(qū)感覺(jué)異常;并已排除其他脊柱疾患與精神因素。內(nèi)固定材料均采用椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.2 手術(shù)方法

所有病人手術(shù)均在全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行,俯臥位,以滑脫節(jié)段為中心,脊柱后方正中縱切口,緊貼棘突電刀切開(kāi)棘上韌帶及椎旁肌,顯露滑脫節(jié)段上下椎板、2側(cè)小關(guān)節(jié)突,不必刻意顯露橫突以減少出血,如不能準(zhǔn)確定位可用鈍頭探針探查橫突,在C型臂透視下,于滑脫椎及下位椎體的雙側(cè)椎弓根植入椎弓根螺釘,滑椎的椎弓根釘盡進(jìn)針深度要盡可能深。然后行全椎板切除椎管擴(kuò)大減壓,切除部分或全部小關(guān)節(jié)突,擴(kuò)大狹窄的側(cè)隱窩和神經(jīng)根管,顯露相應(yīng)神經(jīng)根至椎間孔外側(cè)。牽開(kāi)神經(jīng)根及硬脊膜以顯露椎間盤(pán),用椎間盤(pán)鉸刀沿椎間隙雙側(cè)開(kāi)窗,去除大部椎間盤(pán)及相應(yīng)椎體下、上終板,露出終板下骨,并用彎頭刮匙雙側(cè)上下各開(kāi)一小孔,置連接棒,撐開(kāi)、提拉滑椎使其盡可能達(dá)解剖復(fù)位,同時(shí)觀察神經(jīng)根緊張度,避免神經(jīng)過(guò)度牽拉,必要時(shí)可用骨膜剝離器通過(guò)椎間撬撥做臨時(shí)復(fù)位,以使滑椎盡可能達(dá)到解剖復(fù)位,恢復(fù)腰椎剪切力至生理水平,這樣便于進(jìn)行有效地椎間融合,減少假關(guān)節(jié)發(fā)生率,恢復(fù)矢狀位平衡[4]。去除棘突及椎板骨附著的軟組織及增生骨贅,并將其修整成米粒大小,回植于椎間隙,適當(dāng)打壓,植骨量要充分,復(fù)位滿(mǎn)意后,加壓椎間隙并固定。檢查雙側(cè)神經(jīng)根松緊程度,避免卡壓。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臥床,48h內(nèi)拔除引流,1周內(nèi)復(fù)查X光片了解復(fù)位及固定情況,1周后戴支具下床活動(dòng),或臥床8周后下床,期間堅(jiān)持做腰背肌功能鍛煉,術(shù)后半年禁止腰部大幅度活動(dòng)。

1.4 影像學(xué)與臨床功能評(píng)價(jià)

所有病例均在手術(shù)前、后及術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查X光片,觀察椎間隙高度及椎體有無(wú)滑脫情況,并于1～3年內(nèi)復(fù)查X光片及融合節(jié)段的薄層CT平掃,植骨愈合按SHINYA OKUDA等自定融合標(biāo)準(zhǔn)[2]分4級(jí)：原位融合 肯定的融合,術(shù)后1年時(shí)未見(jiàn)椎間高度降低 ,塌陷融合,延遲融合,融合失敗 術(shù)后2年時(shí)椎體間未見(jiàn)骨性連接,伴有螺釘松動(dòng)或融合節(jié)段明顯活動(dòng) ;臨床功能評(píng)價(jià)采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(JOA評(píng)分)[1,5]評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

4.1 影像學(xué)結(jié)果

本組病例均為單節(jié)段滑脫病人,術(shù)后1～3年內(nèi)復(fù)查X光片及融合節(jié)段的薄層CT平掃,原位融合13例,塌陷融合5例,無(wú)椎弓根內(nèi)固定斷裂、失效及假關(guān)節(jié)形成,融合率100%。

4.2 臨床功能評(píng)價(jià)

本組18例均獲得1～3年隨訪,平均1.5年,采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(JOA評(píng)分)評(píng)價(jià)療效,優(yōu)15例,良2例,可1例,療效滿(mǎn)意。

5 討論

腰椎滑脫手術(shù)治療的主要目的是解除神經(jīng)壓迫、矯正脊柱畸形、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性,故于該部植骨可以在壓應(yīng)力作用下較后外側(cè)植骨獲得更好的骨融合,大量椎板骨修整成米粒樣雙側(cè)回植于椎間亦大大增加了植骨接觸面積,恢復(fù)了椎間高度,且手術(shù)操作簡(jiǎn)單,避免了過(guò)分剝離椎旁肌;后路全椎板切除椎管擴(kuò)大減壓徹底的解決了神經(jīng)受壓?jiǎn)栴},對(duì)于滑脫較重和或合并椎體旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致椎弓根釘難以植入的病人還可以直視下打入,不易損傷硬膜及神經(jīng)根;小關(guān)節(jié)突的部分和全部切除也有利于滑椎的更好復(fù)位。

椎間融合術(shù)一是為了恢復(fù)滑脫節(jié)段的穩(wěn)定性,避免神經(jīng)再受壓,其次是恢復(fù)和維持正常的椎間高度。該組病人均隨訪1年以上,結(jié)合X線和CT結(jié)果融合率100 ,6例病人椎間高度有喪失,考慮與一椎間植骨量不足二椎間隙撐開(kāi)高度不夠有關(guān)。

后路椎板骨粒椎間雙側(cè)回植椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥很好的解除了病人腰腿疼痛及間歇性跛行癥狀。該組病人術(shù)后癥狀按日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(JOA評(píng)分)評(píng)價(jià)療效,臨床效果滿(mǎn)意。因此我們認(rèn)為該項(xiàng)術(shù)式治療腰椎滑脫是一種較好的治療方法。

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