小切口單側(cè)外固定架治療脛腓骨閉合42例

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林 洮南 137100

單側(cè)外固定架不僅在開(kāi)放性脛腓骨折，尤其是軟組織損傷較重的開(kāi)放性骨折的治療中療效肯定，而且在閉合性脛腓骨骨折中也有很高的應(yīng)用價(jià)值。我院自1999年4月至2006年6月間采用小切口單側(cè)外固定架治療脛腓骨閉合骨折42例，療效滿(mǎn)意，先總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例，其中男性29例，女性13例。年齡17～61歲，平均40歲。骨折部位:本組均為脛腓骨干部骨折。其中上段7例:中段19例:下段16例。骨折類(lèi)型:本組均為閉合性，移位性骨折。其中橫形骨折12例:斜形，螺旋形骨折19例:粉碎性骨折11例。受傷時(shí)間:均為3周以?xún)?nèi)的新鮮骨折。

1.2 治療方法 均采用國(guó)產(chǎn)的多功能單側(cè)外固定架。于肢體腫脹減輕或者消退后嚴(yán)格無(wú)菌條件下施行手術(shù)。術(shù)中取仰臥位，腰麻或者硬膜外麻醉。以骨折處為中心取小腿前內(nèi)側(cè)或者前外側(cè)縱弧形切口，長(zhǎng)約3～5cm，以能暴露骨折端，復(fù)位即可，盡可能不剝離骨膜。骨折復(fù)位后即于骨折端上下與脛骨前內(nèi)側(cè)面垂直分別經(jīng)皮，鉆孔擰入螺紋釘兩枚。螺紋釘穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)2～3個(gè)螺紋即可。安裝支架各部件，調(diào)節(jié)延長(zhǎng)桿及方向器在x線下再次糾正殘余的成角，旋轉(zhuǎn)等移位并使骨折端適度加壓，盡可能是骨折達(dá)到解剖復(fù)位。鎖定外固定架各鎖鈕，閉合切口。針眼處敷酒精紗布。其中斜形，螺旋形骨折及有較大蝶形骨塊的粉碎骨折可用拉力螺釘固定斷端或者骨折處。術(shù)后全身應(yīng)用廣譜抗生素。4～5日創(chuàng)傷反應(yīng)過(guò)后即可活動(dòng)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，切口愈合后扶拐下地。

2 結(jié)果

42例切口均一般愈合。早期X線顯示橫斷，斜形及螺旋形骨折均達(dá)解剖復(fù)位。粉碎骨折也完全滿(mǎn)足功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。骨折平均骨愈合時(shí)間為5個(gè)月，4～6個(gè)月骨愈合后拆除外固定架。除1例因方向器鈕松動(dòng)致骨折成角20°，經(jīng)調(diào)節(jié)外固定架整復(fù)后骨愈合，于10個(gè)月拆除外固定架，其余均在6個(gè)月內(nèi)骨愈合拆除外固定架;1例因脛骨上端針道松動(dòng)感染，于術(shù)后2月拆除外固定架，改用小夾板固定后骨愈合。本組無(wú)骨不連病例，42例均獲隨訪，時(shí)間為4月至4年，平均2年2個(gè)月.

3 討論

3.1 脛腓骨干骨折的治療方法應(yīng)選用既不破壞髓內(nèi)血液循環(huán)，又不剝離骨外膜的方法。同時(shí)，由于骨折愈合所需時(shí)間較長(zhǎng)，所以宜選用固定既要牢靠，又要不影響膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的方法。如果用牽引、石膏、夾板等傳統(tǒng)的方法治療，因不能進(jìn)行有效的功能鍛煉，易導(dǎo)致膝，踝關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松等骨折病的發(fā)生，而鋼板內(nèi)固定雖然堅(jiān)固，可是早期負(fù)重，一旦有發(fā)生感染，鋼板外露以及由于較大程度地?fù)p傷骨外膜和軟組織，異物刺激等原因有造成骨折延遲愈合或者不愈合的可能性。交鎖髓內(nèi)針固定優(yōu)于鋼板內(nèi)固定，但仍存在破壞髓內(nèi)血液循環(huán)，并發(fā)感染和肢體縮短的危險(xiǎn)。而單側(cè)多功能外固定架卻克服了上述的缺點(diǎn)。

3.2 骨折愈合不僅要牢靠的固定，也要生物加壓，生物加壓可誘導(dǎo)骨細(xì)胞的生長(zhǎng)。單側(cè)外固定可對(duì)骨折端有效地施加縱向壓應(yīng)力。兩周時(shí)適度加壓，可消除骨折間隙，避免骨不連或者骨折延遲愈合，當(dāng)初步骨痂形成后可放松伸縮固定螺絲而保持附架從而形成彈性固定，改變其原有的固定剛度，減少應(yīng)力遮擋，以利骨痂生長(zhǎng)，塑形和模造，按生理需要進(jìn)行修復(fù)，促進(jìn)骨的形成達(dá)到直接骨愈合及少量骨痂的優(yōu)化愈合。這符合骨折中后期彈性固定的原則。同時(shí)，外固定架具有對(duì)骨折端的牽伸力和中和力的作用，并能隨時(shí)調(diào)整位置及成角。根據(jù)不同骨折類(lèi)型對(duì)骨折端分別采用以下施力方式:粉碎者中立固定，骨缺損者牽伸固定。從而保證了肢體的長(zhǎng)度不變。

3.3 骨折延遲愈合或者不愈合的另一重要原因是骨折斷端間長(zhǎng)入軟組織。閉合復(fù)位不能解決這一問(wèn)題，而小切口整復(fù)則不僅消除了這一因素，而且使骨折解剖復(fù)位。同時(shí)，由于極少剝離骨外膜，骨折端血運(yùn)破壞少，大大減少了骨延遲愈合和不愈合的發(fā)生。而通過(guò)拉力螺釘妥當(dāng)?shù)毓潭ㄐ毙?，螺旋骨折以及大蝶形股塊的粉碎骨折，不但使骨折解剖復(fù)位，而且使短端密切接觸，軸向壓應(yīng)力直接，均勻地作用于骨折端。這樣既有利于骨折愈合，又顯著提高了外固定架的穩(wěn)定性。

3.4 早期、無(wú)痛、有效的功能鍛煉是多功能單側(cè)外固定架治療脛腓骨干骨折的另一獨(dú)到之處。脛骨前內(nèi)側(cè)面僅位于皮下沒(méi)有肌肉收縮等引起的針孔刺激作用。故手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)過(guò)后即可行膝，踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。同時(shí)，在外固定架牢靠的保護(hù)下逐步負(fù)重。這就有效地克服了關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松等的發(fā)生，最大程度地減少了肢體的傷殘，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.5 治療中必須注意的幾個(gè)重要問(wèn)題 小切口單側(cè)外固定架治療脛腓骨閉合42例，①上外固定架以前，盡可能使骨折解剖復(fù)位，以避免在上外固定架之后殘余的移位超過(guò)外固定架所能矯正的范圍而影響骨折的整復(fù)。②針道感染仍是骨外固定架治療的突出問(wèn)題。我們的經(jīng)驗(yàn)是，必須嚴(yán)格無(wú)菌條件下操作，避免潛在的深部感染。同時(shí)每天行針眼滴藥，3～5天針孔換藥。脛骨上下端松質(zhì)骨處應(yīng)用粗螺紋的松質(zhì)骨螺紋針，并直接鉆入以避免針道松動(dòng)，可有效地防止針道感染。既使感染，不要輕易取除，可采用清潔換藥，應(yīng)用抗生素，減少活動(dòng)等方法控制。拔針前三天應(yīng)用抗生素較為安全。③應(yīng)隨時(shí)檢查外固定架各鎖鈕有無(wú)松動(dòng)，并酌情調(diào)節(jié)，使骨折端保持穩(wěn)定的復(fù)位，并具有足夠的生物壓力。即使有輕度的成角等移位，也可通過(guò)調(diào)節(jié)外固定器來(lái)糾正，骨折仍可良好愈合。

[1]夏和桃，骨外固定器治療脛腓骨嚴(yán)重骨折，中華創(chuàng)傷雜志.

[2]鄭亞才，李文來(lái)等，單側(cè)多功能外固定架治療四肢骨折，骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.

[3]于仲嘉，劉光漢等，單側(cè)多功能外固定支架的臨床應(yīng)用，中華骨科雜志.

[4]李起鴻主編，骨外固定原理與臨床應(yīng)用，成都，四川科學(xué)技術(shù)出版社.