侯江紅教授論治小兒泄瀉經(jīng)驗(yàn)

河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008

泄瀉是小兒時(shí)期常見的消化道疾患，臨床以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征。在小兒，尤其是嬰幼兒的發(fā)病率很高，一年四季均可發(fā)生，其中以夏、秋季節(jié)發(fā)病最多。本病常見于西醫(yī)學(xué)之急慢性腸炎、消化不良、秋季腹瀉，胃腸功能紊亂，乳糖不耐受性腹瀉等疾病。西醫(yī)藥對本病治療大多有效，但是對于部分耐藥性菌群所致的腹瀉，以及部分病毒感染性或非感染性腹瀉，則時(shí)感束手無策，往往轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)藥治療。

侯江紅教授是河南省中醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作30余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，勤求古訓(xùn)，專業(yè)知識淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長治療各種兒科病癥，對本病的辨治有較深的造詣。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師治療小兒泄瀉的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)分析

傳統(tǒng)教材對泄瀉的分型，實(shí)證總因風(fēng)寒、濕熱及傷食;虛證則分為脾虛及脾腎陽虛，此種分型方法側(cè)重于病因分類，而對于小兒泄瀉的本質(zhì)，侯老師認(rèn)為，無論何種原因?qū)е碌男篂a，最終落腳于“脾運(yùn)失健，濕濁內(nèi)?！倍鴮?dǎo)致疾病的發(fā)生，因此，“脾虛濕勝”才是病機(jī)關(guān)鍵。其中，濕邪是致病的主要病邪。

對于泄瀉的病位，侯老師認(rèn)為，主要病位應(yīng)在于脾。因濕邪為致病的主要因素，而脾主運(yùn)化水濕，倘若脾強(qiáng)健運(yùn)，內(nèi)外因素均不可致病;然如若脾不健運(yùn)，則濕濁內(nèi)生，導(dǎo)致泄瀉。大便乃飲食所化，飲食入于胃，通過脾的運(yùn)化、小腸的泌清別濁，其清者上歸于肺，通過肺氣宣發(fā)，散精于全身;其糟粕部分則下輸大腸，化為大便。其中，脾在大便的形成過程中起到關(guān)鍵的作用。若脾運(yùn)失司，清濁升降失常，水反為濕，谷反為滯，合污而下，并走大腸，則形成泄瀉。在此濕為主邪，脾為生濕之源，故為發(fā)病之主臟?！毒霸廊珪酚性?“泄瀉之本，無不由于脾胃。”小兒 (尤其是嬰幼兒)脾常不足，且飲食不知自制，故而更容易為外邪、飲食等因素影響而罹患泄瀉之疾。

2 辨證要點(diǎn)

小兒泄瀉之辨證，侯老師強(qiáng)調(diào)應(yīng)首重望診，即察神態(tài)、癥狀、舌苔等整體情況，尤重于觀察大便，根據(jù)大便的性狀以辨別寒熱虛實(shí)。臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能親察患兒的大便，切不可因其臭穢而棄之不察。

一般認(rèn)為，若大便色黃褐，氣臭穢，瀉下急迫或?yàn)a而不爽，量多次頻，或夾有粘液膿血者，多屬濕熱瀉;若大便清稀多泡沫，甚如水樣，臭味不大，腸鳴腹痛者，多屬風(fēng)寒瀉;若大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘?jiān)?，氣味酸臭或如敗卵，脘腹脹痛，瀉后痛減者，多屬傷食瀉;若大便稀溏，色淡不臭，水谷不化，或食入即瀉者，則屬脾虛瀉;若大便澄澈清冷，無臭，久瀉不止者，則屬脾腎陽虛瀉。

其中，大便臭味的大小可反映胃火的盛衰，對泄瀉病性的辨別尤為重要。若其臭味大者，性多屬“熱”;若其臭味小或無臭者，性多屬“寒”。但亦須結(jié)合其他病癥進(jìn)行辨別。如瀉下急迫者，未必屬火，某些風(fēng)寒泄瀉，因風(fēng)寒與水濕相擊，迫津下泄，亦可出現(xiàn)瀉下如注之癥;大便夾有乳塊或食物殘?jiān)?，未必屬傷食，脾虛或脾腎陽虛，胃寒無火，不能消谷亦可出現(xiàn)。

在臨證中，除了對大便進(jìn)行辨證，還應(yīng)對兼癥進(jìn)行辨別，我們既應(yīng)掌握大法，亦不能拘泥于成法，靈活辯證，方不致誤。

3 治療要?jiǎng)t

基于本病“脾虛濕勝”的主要病機(jī)，侯老師在臨床實(shí)踐中，多從調(diào)理脾胃入手，從濕論治，恢復(fù)脾胃功能，使腸能主化物分清泌濁，吸收水液，排泄糟粕，療效甚佳，確立“勝濕理脾”的治療總則。 “勝濕”是指祛除濕邪，“理脾”是指各種恢復(fù)脾胃健運(yùn)的治法。

4 方藥應(yīng)用

侯老師經(jīng)多年臨床實(shí)踐，逐漸摸索出治療小兒泄瀉的基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)方——嬰瀉顆粒 (三九免煎顆粒沖劑)，組成:炒白術(shù)2g(相當(dāng)于生藥10g)、茯苓2g(10g)、車前草1g(15g)、炒薏苡仁1g(10g)、山藥15g(10g)共5味藥。該方是以《太平惠民和劑局方》中的參苓白術(shù)散為主方化裁而來，方中炒白術(shù)健脾燥濕，合茯苓健脾益氣，共為君藥。配伍山藥助君藥以健脾益氣，兼能止瀉;并用炒薏苡仁助炒白術(shù)、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥。更用車前草利水濕，分清濁而止瀉，即“利小便以實(shí)大便”，是為佐藥。另外，車前草入肺經(jīng)，能清肺化痰止咳，可治療泄瀉兼咳嗽者?？v觀全方，補(bǔ)中氣，滲濕濁，使脾氣健運(yùn)，濕邪得去，則諸癥自除，兼止咳化痰之功。

臨床運(yùn)用需隨癥靈活加減:如偏寒濕瀉者，加蒼術(shù)、藿香、桂枝;大便質(zhì)稀色淡，泡沫多者，加防風(fēng);若里寒而腹痛、腹脹者，加干姜、木香;小便短少者，加澤瀉、滑石;飲食不節(jié)，苔白厚膩者，加焦神曲、炒萊菔子、蒼術(shù);嘔吐者加生姜、砂仁;面黃肌瘦、神疲乏力、舌淡苔白、脾虛傷食者，加黨參、炒白扁豆、五味子、炙甘草;偏陽虛者，加制附子等。

5 病案舉例

患兒，男，8個(gè)月，因“腹瀉2周”于2011年4月來診。患兒2周前無明顯誘因而出現(xiàn)腹瀉，大便稀糊狀，每日3～4次。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，給予思密達(dá)、媽咪愛等口服，效果欠佳，患兒腹瀉未見減輕，乃求治于侯老師。來診時(shí)癥見:患兒體胖，肌肉不實(shí)，大便每日解4～5次，稀糊狀，無臭，夾有奶瓣，納呆，口涎多，腹脹，舌淡紅苔白膩，指紋淡紅略滯。診為:泄瀉 (脾虛夾濕型)。擬方:嬰瀉顆粒加蒼術(shù)、葛根、木香、焦神曲、蟬蛻。上藥以開水溶解，溫分3服。藥進(jìn)4劑，患兒精神好轉(zhuǎn)，泄瀉次數(shù)明顯減少，每日2次，質(zhì)稠，納食增加。后再以上方去葛根、蒼術(shù)，加太子參調(diào)理1周后告愈。

6 討論

小兒臟腑嬌嫩，體質(zhì)薄弱，一旦感受外邪，或飲食失節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng)，饑飽失常，均能損傷脾胃，脾胃健運(yùn)功能發(fā)生障礙，則水濕不能正常運(yùn)行而至腹瀉。故治療腹瀉，健脾是行之有效的方法。而在具體運(yùn)用上，首先應(yīng)當(dāng)分清寒熱虛實(shí)，原則上是寒者溫之，熱者清之，滯者宜消，虛者宜補(bǔ)。但小兒為“稚陰稚陽”之體，久患腹瀉，纏綿難愈，往往會造成脾腎陽虛或胃陰耗損等病變，臨床上必須注意。脾胃互相依存，脾主運(yùn)化吸收水谷精微，胃主納谷消化，治脾應(yīng)當(dāng)照顧到胃，和脾必須兼顧養(yǎng)胃，胃氣強(qiáng)才能納食，能納食才能有水谷精微可供吸收，否則消耗得不到補(bǔ)充，實(shí)證也會轉(zhuǎn)變成虛證。除藥物治療外，還應(yīng)特別注意飲食調(diào)護(hù)，適當(dāng)減少飲食，定時(shí)定量，不要暴飲暴食，不宜強(qiáng)制進(jìn)食，縮短進(jìn)食時(shí)間和延長間隔時(shí)間，少食冷飲，多食新鮮、柔軟、易消化的食物，忌生冷、辛辣、肥甘厚膩之品，少食多餐，加強(qiáng)戶外活動，適時(shí)增減衣物?？傊?，小兒泄瀉的治療需靈活把握勝濕理脾之法，健運(yùn)脾胃，增強(qiáng)小兒免疫功能。