外傷性脾破裂138例的基層診治體會

廣西南寧橫縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530300

脾臟是人體最大的淋巴器官，實(shí)質(zhì)由紅髓和白髓組成，質(zhì)地脆軟，是腹部器官中容易受傷的臟器之一。脾破裂占腹腔臟器損傷的30%～70%，居腹部閉合性損傷的首位，其中20%～30%的脾破裂合并其他內(nèi)臟傷，為常見的急腹癥之一。治療方法按患者自身病情分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。筆者對2003年1月至2010年12月就診于我院的138例外傷性脾破裂患者進(jìn)行治療，收集臨床資料并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者138例中，男性79例，女性59例。年齡12～78歲，平均年齡 (37±3.5)歲。外傷原因:交通事故86例，銳器致傷19例，撞擊傷10例，摔傷10例，擠壓傷7例，不明原因6例。最早傷后1h就診，最遲21d就診。閉合性損傷126例，開放性損傷12例。

1.2 診斷依據(jù)

(1)外傷史:尤其左側(cè)9～11肋骨折患者;(2)內(nèi)出血表現(xiàn)及血壓變化;(3)腹部體征:腹部壓痛，持續(xù)性疼痛，左上腹部位最明顯，腹膜刺激征，叩診移動性濁音。(4)腹部穿刺左下腹抽到不凝固血液。(5)B超:脾臟外形增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)超聲回聲雜亂，呈現(xiàn)不規(guī)則增強(qiáng)回聲或弱回聲，脾臟內(nèi)有不規(guī)則無回聲區(qū);脾外包膜連續(xù)性中斷或模糊不清，包膜下血腫;肝腎隱窩、脾周或腹腔內(nèi)存在不等量積液。

1.3 脾損傷程度分級

中華外科學(xué)會脾外科學(xué)組提出脾損傷程度分級。Ⅰ級:被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見損傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm;Ⅱ級:裂傷總長度≥5.0cm，深度≥1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受損;Ⅲ級:傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損;Ⅳ級:脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

1.4 治療

手術(shù)治療:Ⅰ、Ⅱ級脾損傷，無其他合并傷害選擇脾修補(bǔ)術(shù)，保存全脾。Ⅲ級皮損傷、脾臟部分嚴(yán)重破碎采用脾部分切除術(shù)。Ⅳ級脾損傷或廣泛并發(fā)傷不能有效止血患者采取全脾切除術(shù)，術(shù)后患者病情穩(wěn)定可外加自體脾組織大網(wǎng)膜移植術(shù)。

非手術(shù)治療:8例患者入院時(shí)無其他臟器合并損傷，采取臥床、輸液輸血、抗感染和營養(yǎng)支持治療。監(jiān)測體征如心率、血壓、體溫，并安撫患者心情并隨時(shí)做好手術(shù)的準(zhǔn)備。出院后3月內(nèi)忌體力勞動。

2 結(jié)果

2.1 8 例非手術(shù)治療患者全部治愈，復(fù)診時(shí)患者基本狀況良好，各項(xiàng)指標(biāo)正常腹部B超未見異常。治愈率100%。

2.2 手術(shù)患者130例單純脾切除術(shù)30例;脾修補(bǔ)術(shù)62例;脾部分切除術(shù)21例;脾切除+自體脾組織大網(wǎng)膜移植術(shù)25例。死亡9例，系失血過多休克8例，1例就診較晚，入院不久因合并其他重要臟器損傷死亡。治愈率99.2%。其中術(shù)后感染7例，積極抗炎治療加免疫調(diào)節(jié)治愈。

3 討論

脾臟位于人體左上腹部，其血運(yùn)豐富質(zhì)地脆軟，受外力打擊容易破裂，外傷性脾破裂可以引起出血甚至致死。外傷后應(yīng)及時(shí)確診脾破裂并進(jìn)行治療，早期診斷時(shí)患者外傷史及傷后血壓變化、心率脈搏、腹部叩診濁音考慮脾破裂。B超檢查準(zhǔn)確性高，操作簡單快捷，無創(chuàng)，對及時(shí)診斷具有重要意義。腹部穿刺檢查抽出不凝血液為脾破裂重要指征，合并疼痛等癥狀，一旦確診，及時(shí)止血，補(bǔ)充有效血容量，防止休克是搶救的關(guān)鍵。

在治療脾臟破裂的過程中應(yīng)遵循一個(gè)原則:“搶救生命第一，保留脾臟第二”。根據(jù)患者自身狀況，按搶救生命，止血防止發(fā)生休克，保存脾臟的順序治療。治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，當(dāng)B超顯示脾臟包膜下血腫，左上腹腹部疼痛，血流狀況穩(wěn)定血壓正常，無休克現(xiàn)象時(shí)，可以選擇非手術(shù)治療。本組患者中8例非手術(shù)治療，全部治愈，治愈率100%。患者自身狀況良好，保守治療對于輕微癥狀有很好的效果，痛苦小。但在保守治療過程中需密切關(guān)注病情變化，反復(fù)檢測血液指標(biāo)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥引起死亡。一旦出現(xiàn)以下狀況立即手術(shù)治療:(1)腹部癥狀加重，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征，腹部穿刺抽出不凝血量增多。(2)血壓下降，心率加速，輸血或補(bǔ)液后仍不穩(wěn)定。(3)輸血后紅細(xì)胞壓積不升甚至繼續(xù)下降。(4)B超發(fā)現(xiàn)脾被膜下血腫，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂或腹腔內(nèi)移動性液性暗區(qū)明顯擴(kuò)大。

脾臟是重要的免疫器官，脾切除后會影響機(jī)體的免疫功能。因此為患者盡量保存健康脾臟，除脾全切除外，脾部分切除、脾修補(bǔ)術(shù)、自體脾組織移植術(shù)在臨床上應(yīng)用取得很好效果?；鶎俞t(yī)院醫(yī)療條件相對于大醫(yī)院較差，但在治療外傷性脾破裂過程中我們不斷完善科室設(shè)備，基本能完成不同患者的手術(shù)要求，施行自體脾組織大網(wǎng)膜移植術(shù)等修復(fù)組織手術(shù)。在本組患者中我們可以發(fā)現(xiàn)，交通傷致脾破裂是第一位的，患者合并其他不同臟器的出血受損，因此外傷性脾破裂需手術(shù)治療時(shí)，我們將Ⅰ、Ⅱ級脾損傷患者進(jìn)行脾修補(bǔ)術(shù)，Ⅲ級脾損傷、脾臟部分嚴(yán)重破碎采用脾部分切除術(shù)。最為嚴(yán)重的Ⅳ級損傷則進(jìn)行全切除術(shù)。術(shù)式的選擇有助于保存剩下健康脾臟組織，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

患者術(shù)后感染是較為嚴(yán)重的一個(gè)問題，出血多，免疫力降低，交通傷致傷口不潔導(dǎo)致患者感染而出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)或非手術(shù)治療都會出現(xiàn)感染，醫(yī)生因引起重視?；鶎俞t(yī)院在遇到這樣常見的損傷時(shí)，首先診斷準(zhǔn)確，及時(shí)止血，否則后果嚴(yán)重，手術(shù)治療不能千篇一律，盡量保存患者肝臟組織。當(dāng)合并多臟器損傷脾臟大出血不能及時(shí)止住時(shí)果斷切除全脾，保存手術(shù)不能完全代替全切除術(shù)?？傊?，治療時(shí)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，密切關(guān)注生命體征，搶救患者生命。

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