復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離硅油注入術(shù)后視神經(jīng)萎縮21眼臨床分析

王 哲

山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院眼科，山東棗莊 277101

2005年3月～2009年7月，筆者對在山東省棗莊市中醫(yī)院眼科就診并施行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充的173名復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者進行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)19名患者21眼出現(xiàn)不同程度的視神經(jīng)萎縮情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室2005年3月～2009年7月收治的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者173人177只眼，其中男93人，女80人，雙眼先后脫離并手術(shù)者4人，年齡14～73歲，平均51.2歲。孔源性視網(wǎng)膜脫離129只眼，占75.88%；牽引性視網(wǎng)膜脫離23只眼，占13.53%；大泡性視網(wǎng)膜脫離1只眼，占0.59%；視網(wǎng)膜脫離并有玻璃體積血6只眼，占3.53%；急性視網(wǎng)膜壞死1只眼，占0.59%；眼外傷17眼，其中伴球內(nèi)異物者5只眼。術(shù)前視力無光感者1只眼，光感者27只眼，手動者59只眼，指數(shù)者23只眼，0.02～0.05者28只眼，0.06～0.1者39只眼。硅油注人手術(shù)前眼壓低于10 mmHg者113只眼，11～21 mmHg者63只眼，21 mmHg以上者1只眼。既往史中，33.67%的患者有糖尿病病史，31.90%有高度近視史，15.30%有中度近視史，9.60%有眼部外傷史。手術(shù)史中，9.30%的患者有白內(nèi)障手術(shù)史，21.10%有視網(wǎng)膜脫離及手術(shù)治療史，包括玻璃體手術(shù)或鞏膜外墊壓手術(shù)。平均手術(shù)次數(shù)為1.12次。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)睫狀體平坦部行經(jīng)典的三通道玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者視網(wǎng)膜脫離情況進行不同范圍的眼內(nèi)光凝。盡可能徹底切除玻璃體，清除全部纖維血管膜；對于纖維血管膜粘連緊密者，行膜分割術(shù)；必要時行視網(wǎng)膜切開。對于已經(jīng)影響手術(shù)操作的白內(nèi)障同時行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)或單純白內(nèi)障摘除手術(shù)。硅油取出時間：67.80%的患眼在手術(shù)后6個月以內(nèi)；81.70%的患眼在手術(shù)后12個月內(nèi)；93.40%的患眼在手術(shù)后24個月內(nèi)。

1.3 檢查及隨訪方法

患者手術(shù)前及手術(shù)后隨訪時進行視力、眼壓檢查（Goldman壓平計）、裂隙燈顯微鏡行眼前節(jié)檢查、散瞳后雙目間接檢眼鏡檢查眼底、B型超聲檢查及必要時進行熒光素眼底血管造影（FFA）、0°～ 30°閾值視野檢查。手術(shù)后隨訪時間9～49個月，平均隨訪時間22.8個月。隨訪觀察時以眼底檢查發(fā)現(xiàn)視力下降、視盤邊界清晰、色澤明顯變淡、視盤色淡且杯盤比明顯增大、視盤蒼白、視野缺損、出現(xiàn)中心或旁中心暗點，甚至管狀視野等納入本研究進行分析研究。

2 結(jié)果

173名患者中，隨訪出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮者19人21只眼，占行硅油填充手術(shù)患者的11.86%，表現(xiàn)為視盤邊界清晰，色澤明顯變淡者11只眼，占6.21%；視盤色淡且杯盤比明顯增大（≥0.6）者7只眼，占3.95%；視盤蒼白者3只眼，占1.69%。177只眼中，硅油注入手術(shù)后有61只眼曾發(fā)生過高眼壓，占52.54%。眼壓在22～30 mmHg之間者44只眼，高于30 mmHg者17只眼。其中21只眼高眼壓發(fā)生于手術(shù)后1周內(nèi)，經(jīng)降眼壓處理后未再升高。有17只眼在手術(shù)后早期眼壓正常，但1個月后持續(xù)性眼壓升高；14只眼手術(shù)后即出現(xiàn)高眼壓并一直存在至硅油取出手術(shù)前。在硅油取出手術(shù)前眼壓低于10 mmHg者3只眼，11～21 mmHg者150只眼，22～30 mmHg者17只眼，高于30 mmHg者7只眼。而出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮的21只眼全部都曾出現(xiàn)過不同程度的眼壓升高情況。

3 討論

目前，玻璃體手術(shù)聯(lián)合硅油填充解決了很多復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離問題，但硅油作為一種外來異物填充眼內(nèi)，也有相當(dāng)多的并發(fā)癥出現(xiàn)，因此只能作為暫時性的玻璃體替代物而存在。硅油充填的術(shù)中并發(fā)癥如視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜下出血[1]、視網(wǎng)膜新裂孔形成[2]、誤入脈絡(luò)膜上腔等[3]，硅油充填的術(shù)后并發(fā)癥有白內(nèi)障、青光眼、低眼壓、角膜病變、硅油乳化[4-5]等。黃欣等[6]對復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離硅油注入術(shù)后視神經(jīng)萎縮進行多因素回歸分析，認為硅油注入術(shù)后的慢性眼壓升高是發(fā)生視神經(jīng)萎縮的相關(guān)因素。分析結(jié)果顯示硅油取出手術(shù)前視力與視神經(jīng)萎縮相關(guān)，即視神經(jīng)萎縮眼視功能有一定程度損害，未發(fā)生視神經(jīng)萎縮眼視力要好于視神經(jīng)萎縮眼；取出硅油后的視力與取硅油前相比則無顯著差異。因此，對于硅油注入術(shù)后患者，應(yīng)避免長期高眼壓對于視神經(jīng)及視網(wǎng)膜的不可逆損害，盡可能保留患眼視功能。沒有絕對證據(jù)表明硅油對視網(wǎng)膜存在毒性作用。

筆者推測玻璃體手術(shù)后出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮可能與以下因素有關(guān)：①術(shù)后的慢性高眼壓；②手術(shù)本身改變了眼球內(nèi)環(huán)境，破壞了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性；③視盤的慢性缺血；④手術(shù)中應(yīng)用激光，影響視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管的穩(wěn)定性等因素；⑤有的患者在手術(shù)前本身就已經(jīng)發(fā)生了視神經(jīng)的病變，因為術(shù)前有玻璃體混濁或是出血，以及視網(wǎng)膜脫離較高，影響對視神經(jīng)的觀察，而手術(shù)的刺激又促使視神經(jīng)萎縮進一步發(fā)展。以上推測，尚未找到相關(guān)的資料加以證明，希望在以后的工作中，能夠針對以上問題進行進一步研究。

筆者建議在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)注意以下因素：①注射麻醉藥后按壓眼球時間不能過長，并按照常規(guī)時間間隔進行放松；②在球后麻醉時注意進針角度以免針頭損傷了神經(jīng)、血管，引起球后出血，導(dǎo)致眶內(nèi)壓升高，視神經(jīng)受壓、缺血，進而萎縮；③切除玻璃體時盡量做到干凈、徹底，以免殘存的玻璃體增殖引起視神經(jīng)炎癥；④要控制硅油注入的量，術(shù)中進行眼壓測量時可以取下開瞼器，以避免因開瞼器壓迫造成測量誤差；⑤術(shù)后隨訪，確認網(wǎng)膜復(fù)位良好要及時取出填充的硅油；⑥注意觀察患者原發(fā)病控制情況，注意控制其血糖、血壓以及血脂水平，以避免造成視神經(jīng)萎縮的發(fā)展。

[1] Stone WJR.Alloplasty in surgery of the eye[J].N Engl J Med,1995,258(10):486-489.

[2] Haut J,Ullem M,Chermet M,et a1.Complications of intraocular injection of silicone combined with vitrectomy[J].Opthalmologica,1980,180(1):29-35.

[3] 呂林.硅油在視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)（眼科學(xué)分冊），1991，15（5）：273.

[4] 梁勇，黎曉新，姜燕榮.等.硅油繼發(fā)性青光眼的發(fā)病相關(guān)因素及治療的初步探討 [J].眼科研究，1999，17（5）：382-383.

[5] 董貴安， 黃一飛， 李宏，等.玻璃體切除術(shù)后硅油填充眼角膜內(nèi)皮變化[J].中國實用眼科雜志，1999，17（10）：624-625.

[6] 黃欣，趙培泉，徐格致，等.復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離硅油注人手術(shù)后視神經(jīng)萎縮多因素回歸分析[J].中華眼底病雜志，2006，22（5）：305-307.