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    原發(fā)性三叉神經(jīng)痛伽瑪?shù)吨委煰熜Х治?/h1>
    2011-08-15 00:45:01朱紅玉韓樹生孫印臣袁進國李志波曹臧柱劉福增
    中國醫(yī)藥導報 2011年17期
    關(guān)鍵詞:伽瑪?shù)?/a>三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)痛

    馮 斌,蔡 明,朱紅玉,韓樹生,孫印臣,袁進國,李志波,曹臧柱,劉福增

    解放軍第二五一醫(yī)院功能微創(chuàng)神經(jīng)外科,河北張家口 075000

    原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(TN)的病因尚不明確,其治療方法有口服藥物、藥物注射、神經(jīng)撕脫術(shù)、微血管減壓術(shù)、伽瑪?shù)丁⑸漕l熱凝等,但各方法均有各自的利弊。其中伽瑪?shù)吨委熓腔緹o創(chuàng),而且短期隨訪結(jié)果療效肯定,治愈率較高,并發(fā)癥少的一種治療方法。本文對我院伽瑪?shù)吨委熤行?2例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療結(jié)果進行回顧性分析,就原發(fā)性三叉神經(jīng)的伽瑪?shù)吨委熜Ч归_討論,現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    我院病例 32 例,男 12 例,女 20 例;平均(46.7±12.6)歲;病程1~18年,平均8年。所有病例均經(jīng)臨床及影像學檢查,明確診斷。伽瑪?shù)吨委熐熬蓄^顱MRI(28例)或CT(4例)檢查,以排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。5例患者在行伽瑪?shù)吨委熐霸M行過微血管減壓手術(shù)。

    1.2 方法

    術(shù)前定位MRI掃描采用結(jié)構(gòu)穩(wěn)態(tài)梯度回波(CISS)和自旋回波序列(TSE),并對定位圖像進行融合。采用OUR-TPS系統(tǒng)進行劑量規(guī)劃,使用4 mm準直器。中心劑量70~90 Gy,50%等劑量曲線限定靶區(qū),調(diào)整r角使20%等劑量曲線限定在橋腦外緣,使腦干受照劑量<14 Gy。

    1.3 療效評判標準[1]

    評價疼痛緩解的標準包括TN發(fā)作頻率和程度的減輕。疼痛緩解100%為優(yōu),疼痛緩解>80%(無需藥物)為良,疼痛緩解50%~80%(需要少量用藥)為有效,疼痛緩解<50%為無效,前三項計有效率。復發(fā)時間定為距實施治療9個月以上。

    2 結(jié)果

    術(shù)后隨訪3~36個月,平均16個月。術(shù)后至疼痛緩解時間4 h~6個月,平均23 d。對以伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性TN患者進行隨訪:疼痛緩解優(yōu)10例(31.3%),疼痛緩解良8例(25.0%),疼痛緩解有效9例(28.1%),疼痛緩解無效5例(15.6%)。伽瑪?shù)吨委熀蟀l(fā)生的并發(fā)癥:面部麻木2例(但根據(jù)BNI面部麻痹分級均為Ⅱ~Ⅲ級,即有面部麻木,但無困擾或少許困擾);咀嚼肌無力1例,在1個月后明顯改善。無其他近期放射不良反應,無遠期放射性腦水腫發(fā)生,無其他腦神經(jīng)及腦干受損癥狀和體征。

    3 討論

    3.1 三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制

    三叉神經(jīng)痛是最常見的面神經(jīng)痛,多發(fā)于50歲以上人群。該病的特點通常為,在三叉神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生單側(cè)撕裂性或電擊性陣痛,多累及三叉神經(jīng)的第二、三分支。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和疼痛機制尚不明確,目前有兩種學說:一是中樞病變學說,病變部位在腦干三叉神經(jīng)脊束核;二是周圍性病變學說,病變部位在半月節(jié)或腦橋之間的神經(jīng)根部分。其發(fā)病機制可能是偽突觸傳遞或致病因子使三叉神經(jīng)脫髓鞘改變,失去對正常三叉神經(jīng)沖動的傳導抑制,從而產(chǎn)生異位沖動,使痛覺過敏[2]。越來越多的證據(jù)表明三叉神經(jīng)痛病因起源于外周神經(jīng),特別是微血管減壓術(shù)治療的是外周神經(jīng),并取得很大成功。本研究中伽瑪?shù)吨委熞彩亲饔猛庵苌窠?jīng),有效率高,支持“外周神經(jīng)學說”。

    3.2 伽瑪?shù)吨委烴T的機制

    筆者發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)吨委熀?,多?shù)患者并不立即出現(xiàn)三叉神經(jīng)功能障礙,且疼痛緩解時間不等(4 h~6個月)。有學者認為:單一用三叉神經(jīng)的毀損來解釋這一現(xiàn)象顯然是不夠的。早期疼痛緩解和三叉神經(jīng)功能保留的原因可能是放射能量功能性地阻斷了神經(jīng)信號的“短路”傳遞,但卻不足以影響正常的神經(jīng)元突觸傳遞,而晚期疼痛緩解和三叉神經(jīng)失能則可能是由于放射照射致三叉神經(jīng)纖維脫髓鞘或微血管損傷引起。用“二元”機制解釋臨床癥狀緩解現(xiàn)象較為合理[3]。

    3.3 伽瑪?shù)吨委烴T的要點

    伽瑪?shù)吨委烼N主要是通過放射手術(shù),使三叉神經(jīng)感覺根變性而阻滯痛覺傳入,達到治療目的[3]。我院伽瑪?shù)吨行闹委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛著重注意以下幾點:①靶點的選擇:常用的靶點有三叉神經(jīng)半月節(jié)、三叉神經(jīng)感根近腦橋處等。我院伽瑪?shù)吨行倪x用三叉神經(jīng)感覺根近腦橋處作為靶點,該處的神經(jīng)纖維為少突膠質(zhì)細胞組成,對放射線較為敏感,且可在MRI上直接辨識,大大改善了療效。②定位的準確性:術(shù)前MRI定位中患側(cè)三叉神經(jīng)根顯示清晰,可充分保證靶區(qū)選擇的精確性,保證三叉神經(jīng)根的受照劑量,提高療效。本組隨訪表明,MRI定位患側(cè)三叉神經(jīng)根顯示清楚的23例中,21例治療效果達到有效,而三叉神經(jīng)根顯示欠佳9例中,6例有效,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪結(jié)果證明了術(shù)前MRI定位是否清晰顯示神經(jīng)根部對伽瑪?shù)兜寞熜в幸欢ㄒ饬x。③照射劑量的大小:多數(shù)人認為伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的有效劑量為70~90 Gy[4-5]。劑量過小緩解神經(jīng)疼痛的效果不佳,劑量過大則可能會損害神經(jīng)功能。我院伽瑪?shù)吨行牟捎糜行┝颗c文獻報道基本一致。

    3.4 伽瑪?shù)吨委烴T的體會

    本組病例全部都隨訪3個月以上,最長3年,平均隨訪時間為16個月?;颊咛弁淳徑鈨?yōu)10例(31.3%),疼痛緩解良8例(25.0%),疼痛緩解有效9例(28.1%)。考慮到目前對三叉神經(jīng)痛的治療都是姑息性治療,這三類患者均可以看作治療有效,因而治療后短期總有效率為84.4%。在筆者治療的患者中,新出現(xiàn)的并發(fā)癥包括:面部麻木2例,咀嚼肌無力1例(1個月后明顯改善),占所治療患者的9.4%,出現(xiàn)咀嚼肌無力的1例患者是第二次行伽瑪?shù)吨委?,面部麻木?例全都出現(xiàn)在最先治療的17例患者中。這和Regis的研究結(jié)果有效率83%,5%面部感覺減退是一致的[6]。伽瑪?shù)吨委熀苌侔l(fā)生嚴重并發(fā)癥,有報道稱:并發(fā)癥的發(fā)生與照射部位及劑量有關(guān)[7]。

    通過用回顧性分析法,筆者觀察了伽瑪?shù)秾υl(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的治療效果,發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)恫粌H能顯著緩解疼痛癥狀,而且見效較快,療效穩(wěn)定,同時患者耐受性好、不良反應少且輕微。此外,伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛還具有不開顱、無創(chuàng)傷、定位精確、有效率高、復發(fā)率低、長期效果好等優(yōu)點。所以筆者認為伽瑪?shù)犊梢宰髟l(fā)性三叉神經(jīng)痛首選的外科治療方法。

    [1]Zheng LG,Xu DS,Kang CS,et al.Stereotactic radiosurgery forprimary trigeminal neuralgia using the leksell gamma unit[J].StereotactFunct-Neurosurg,2001,76:29-35.

    [2]Jarrar RG,Black DF,Dodick DW,et al.Outcome of trige-minal nerve section in the treatment of chronic cluster hea-dache[J].Neurology,2003,60:1360-1362.

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