標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷305例體會

佟建洲，李 鑫，范經(jīng)世，賈振嶺，閆 亮

河北省保定市第一中心醫(yī)院，河北保定 071000

重型顱腦損傷合并腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致患者死亡及致殘的主要原因，死亡率高達(dá)42%～70%[1]。去骨瓣減壓術(shù)搶救急性重型顱腦損傷患者已得到廣泛的認(rèn)可，然而行常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)治療的病死率及致殘率均很高。后借鑒國外手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，逐漸開展標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，已經(jīng)取得了很不錯(cuò)的效果，近年來已經(jīng)在國內(nèi)臨床得到廣泛應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)為半弧形切口，前至額部發(fā)際，后至頂結(jié)節(jié)后3 cm，距同側(cè)中線2 cm，其骨瓣較常規(guī)手術(shù)明顯增大，從而降低顱內(nèi)壓，解除或減輕腫脹的腦組織對腦干的壓迫?，F(xiàn)將我院自2006年3月～2010年12月采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療重度顱腦損傷的305例病例總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組307例中，男197例，女108例；年齡11～74歲，平均35.5歲；受傷原因：減速傷157例，加速傷141例，旋轉(zhuǎn)傷7例；受傷至手術(shù)時(shí)間：1.0～11.5 h，平均 3.5 h；臨床表現(xiàn)：GCS 3～5分138例，GCS 6～8分167例；瞳孔變化：一側(cè)散大189例，雙側(cè)瞳孔散大37例，雙側(cè)瞳孔等大79例；頭顱CT顯示：硬膜外血腫41例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷217例，廣泛腦挫裂傷伴腦腫脹47例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)切口 采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱切口。切口起自顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向上、向后于頂結(jié)節(jié)后方3 cm延伸至頂部中線，向前沿正中線至前額部發(fā)際，部分額葉損傷嚴(yán)重患者可延伸至眉間[2-3]。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓 頂部骨瓣距同側(cè)中線2 cm，去除骨瓣，形成約12 cm×15 cm骨窗，前緣達(dá)眶緣，常規(guī)咬除蝶骨嵴，下緣達(dá)中顱窩底，后緣到橫竇上方。放射狀切開硬腦膜充分減壓，清除血腫及失活腦組織，徹底止血，骨緣四周硬腦膜懸吊，去除骨瓣后縫合切口。

2 結(jié)果

依據(jù)GOS標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)治療結(jié)果：良好47例，中殘53例，重殘70例，植物生存26例，死亡109例（35.74%）。其中，GCS 3～5分死亡 74例（53.62%），GCS 6～8分死亡 35例（20.96%）。

3 討論

重型顱腦損傷合并廣泛腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫者，主要死于難以控制的腦水腫、惡性顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重的腦挫裂傷，預(yù)后差。有文獻(xiàn)報(bào)道GCS 3～8分患者死亡率為39.4%[4]，為了降低顱內(nèi)壓、解除或減輕腫脹的腦組織對腦干的壓迫，必須緊急手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)明顯地提高了重度顱腦損傷患者的治療效果，總死亡率為35.74%。明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道[2]。

影響顱內(nèi)壓的因素包括腦組織、腦血流、腦脊液和顱腔容積“標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)”即是基于Monroe-Kellie原理：當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，通過擴(kuò)大顱腔容積而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。有資料表明，正常成人顱腔急性代償容積極限在69 ml或80 ml，約占成人顱腔容積的4.8%和5.5% 。通過標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓獲得增加代償容積約占正常成人顱腔容積的5.5%，使顱腔急性代償容積的極限在原有基礎(chǔ)上增加了近一倍。根據(jù)C（順應(yīng)性）=△V（容積變化）/Ape（壓力上升單位數(shù)），可以看到△V越大，C值越大，代表顱腔承受內(nèi)容物增加的潛在能力越強(qiáng)，從而達(dá)到緩解顱內(nèi)壓的目的。而顱內(nèi)壓的緩解（下降）又進(jìn)一步保證了腦的正常灌注。

因此，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)暴露范圍廣，能夠清除額葉、頂葉、顳葉的硬膜內(nèi)血腫及硬膜外血腫；清除額葉、顳葉前部、額顳底部以及眶回等區(qū)域的挫傷壞死的腦組織、徹底止血，能夠明顯增加顱內(nèi)的代償空間，緩沖繼發(fā)性腦水腫引起的顱內(nèi)高壓。骨窗大、位置低，給患者創(chuàng)造了一個(gè)充分的顱內(nèi)代償空間，可緩沖繼發(fā)性水腫引起的顱內(nèi)高壓，咬除蝶骨嵴、顳骨至中顱窩底，可消除對側(cè)裂血管的壓迫，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腦水腫和腦膨出；同時(shí)，易使移位的溝回復(fù)位，減輕對腦干的壓迫，Munch等[5]研究表明，去骨瓣減壓術(shù)骨窗下緣距顱底的距離越小，減壓越充分。

顱腦損傷中以額、顳葉廣泛性腦挫裂傷合并硬膜下、腦內(nèi)血腫最為常見和兇險(xiǎn)，顱內(nèi)壓可急劇升高，數(shù)小時(shí)內(nèi)即可形成腦疝，預(yù)后極差。所以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)另外一個(gè)值得注意的要點(diǎn)在于骨瓣不僅需要足夠大，而且需要足夠靠前，以充分顧及同時(shí)降低額顳葉兩部分腦組織壓力。另外，由于傷后顱內(nèi)血腫的形成及腦水腫的發(fā)生，一方面顱內(nèi)壓力急劇升高，側(cè)裂靜脈被推擠壓迫于蝶骨嵴；另一方面，額葉或顳葉腦組織可能發(fā)生移位，蝶骨嵴可能在局部形成阻擋并加重側(cè)裂靜脈的壓迫。兩種因素都可能導(dǎo)致側(cè)裂靜脈回流障礙，加重腦水腫。部分專家早期減壓能改善腦挫傷區(qū)域血流，減輕或減少腦組織因缺血而造成的進(jìn)一步損傷。林宜生提出，減壓時(shí)要充分緩解側(cè)裂區(qū)血管的壓力，有利于保障腦的供血和回流暢通。所以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)還需要注意在骨瓣足夠靠前的基礎(chǔ)上咬除蝶骨嵴，以避免由于蝶骨嵴的壓迫加重腦水腫。

當(dāng)然，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)雖然提高了重度顱腦損傷患者的治療效果，降低了死亡率，但它不能使已經(jīng)損傷壞死的腦組織恢復(fù)功能，特別是腦干功能發(fā)生不可逆損傷的患者，預(yù)后不好。同時(shí)該手術(shù)的并發(fā)癥較其他手術(shù)要高，如硬膜下積液、遲發(fā)性腦內(nèi)血腫、腦膨出、減壓區(qū)腦室擴(kuò)張、癲癇等。盡管如此，從本組資料可以看出，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓不失為治療重度顱腦損傷的一種理想手術(shù)。

另外，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)也有一定副作用，容易導(dǎo)致對側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，且術(shù)中出血多，過度減壓造成的腦膨出可引起腦移位、變形、扭曲，增加腦繼發(fā)性損傷，骨瓣過大，后期顱骨修補(bǔ)成形術(shù)困難，費(fèi)用高。筆者的體會是，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)也并非適用于所有的顱腦損傷，仍需根據(jù)患者的具體情況具體分析，如一側(cè)額顳葉嚴(yán)重腦挫裂傷或伴有巨大急性硬膜下血腫，伴有嚴(yán)重意識障礙（GCS≤5分），CT檢查顯示中線移位＞1 cm，腦室、腦池明顯縮小或消失，適宜行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療?？傊捎脴?biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)中還要針對不同情況適當(dāng)處理，既要充分減壓，又要減少不必要的損傷。

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