肱骨骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷42例分析

張同海

河南濮陽市中醫(yī)院 濮陽 457000

肱骨骨折是臨床常見骨折，臨床治療的主要方法是采 取手術(shù)治療。橈神經(jīng)損傷為臨床骨科常見損傷，多與骨折同時發(fā)生，往往能夠引起臨床高度重視。但肱骨骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷，不能引起高度的重視，有報道稱鋼板內(nèi)固定導(dǎo)致醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷率達17.6%～25.0%［1］，導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)損傷，引起肢體功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。我們就肱骨骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷42例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007－01～2011－01肱骨骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷患者42例，男30例，女12例；年齡11～79歲，平均43.9歲。肱骨中下段骨折40例，肱骨髁上骨折2例，骨折加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)后39例，加壓鋼板內(nèi)固定物取出術(shù)后3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 肱骨骨折術(shù)后出現(xiàn)術(shù)部酸脹感，并向虎口區(qū)放射，虎口區(qū)皮膚有不同程度麻木，伸指、伸腕乏力等，之后癥狀進行性加重，腕關(guān)節(jié)能背伸但橈偏，橈神經(jīng)深支行徑有壓痛，Tinel’s征陽性，肌電圖示橈神經(jīng)損傷。發(fā)生時間：術(shù)后出現(xiàn)28例，術(shù)后1～3個月14例；完全性神經(jīng)麻痹9例，不完全性神經(jīng)麻痹33例。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察肱骨骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷發(fā)生原因及部位，并進行構(gòu)成計算。

2 結(jié)果

對42例發(fā)生肱骨骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷患者進行隨訪調(diào)查，損傷原因：鋼板卡壓6例（14.28%），術(shù)中過度牽拉損傷10例（23.80%），術(shù)中分離肌間隙時損傷8例（19.04%），術(shù)中直接損傷4例（9.52%），術(shù)后局部出血、水腫2例（4.76%），神經(jīng)粘連3例 （7.14%），瘢痕組織卡壓5例（11.90% ），骨痂壓迫2例（4.76%）。發(fā)生部位：橈神經(jīng)溝上1／3段15例（35.71%），橈神經(jīng)溝中下8段24例（57.14%），穿出外側(cè)肌間隔處3例（7.14%）。

3 討論

橈神經(jīng)在上臂后側(cè)，行于肱三頭肌長頭前方，在肱骨外上髁處位于肱橈肌與肱肌之間，經(jīng)橈神經(jīng)溝下外方，行肱三頭肌外側(cè)頭間轉(zhuǎn)至外側(cè)。橈神經(jīng)分為兩支，深支為單純性運動支，故損傷此支神經(jīng)無皮膚感覺障礙，在肱橈肌深面斜向外下，從橈骨頸外側(cè)穿過旋后肌行于深淺兩頭之間（該患者即在此處斷裂），繞過橈骨小頭外側(cè)以后，在前臂背側(cè)下降，行于伸側(cè)肌群深淺兩層之間。橈神經(jīng)在上臂行程中與肱骨干緊貼，尤其是橈神經(jīng)及出橈神經(jīng)溝后轉(zhuǎn)向外下被外側(cè)肌間隔固定，活動度小，在對肱骨進行閉合復(fù)位時，稍有不慎將橈神經(jīng)擠壓在骨片之間，造成損傷。

通過對本組病例觀察，導(dǎo)致肱骨骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷主要原因為術(shù)中操作不慎［2］。橈神經(jīng)手術(shù)中未牽開被壓于鋼板下，尤其是鋼板上段，不易顯露清楚；手術(shù)過度牽拉損傷橈神經(jīng)，手術(shù)中分離肌間隙時損傷橈神經(jīng)；骨折復(fù)位多次揉捏，擠壓肱骨及其周圍組織，且動作較粗暴造成橈神經(jīng)損傷；縫合時直接縫扎損傷橈神經(jīng)或神經(jīng)周圍組織嚴密縫合；術(shù)后局部出血、組織水腫致術(shù)后神經(jīng)腔壓力較高，使神經(jīng)缺血、變性；局部瘢痕組織增生，形成一種束帶狀卡壓橈神經(jīng)；手術(shù)后骨痂生長過旺形成纖維骨性管道壓迫造成橈神經(jīng)損傷。

手術(shù)鋼板固定治療肱骨骨折采取的手術(shù)入路切口多為肱骨后側(cè)入路切口、前外側(cè)切口和外側(cè)切口，橈神經(jīng)損傷率較高，肱骨后側(cè)入路切口，易損傷神經(jīng)溝中的橈神經(jīng)；前外側(cè)切口，易損傷橈神經(jīng)部位為肱骨中段后側(cè)呈螺旋形走形的橈神經(jīng)溝和臂遠側(cè)1／3處［3］；周密計劃和設(shè)計手術(shù)入路可減少橈神經(jīng)損傷。肱骨骨折手術(shù)內(nèi)固定時游離好神經(jīng)走向區(qū)，同時注意術(shù)中嚴密止血及避免嚴密縫合肌筋膜，術(shù)后切口放置引流條防止神經(jīng)損傷。所有手術(shù)患者中均用橡皮膜保護暴露的橈神經(jīng)，牽拉神經(jīng)的過程中應(yīng)特別小心，避免過度牽拉造成橈神經(jīng)損傷。神經(jīng)周圍可放置少量玻璃酸鈉，以減少瘢痕組織形成，避免瘢痕束帶壓迫造成橈神經(jīng)損傷［4］。術(shù)中根據(jù)橈神經(jīng)損傷后張力情況，估計如果骨折復(fù)位并安置內(nèi)同定器后橈神經(jīng)張力較高或缺損較多無法直接吻合，則行肱骨縮短或橈神經(jīng)內(nèi)移術(shù)，避免牽拉橈神經(jīng)造成損傷。

對于手術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷病例宜早期手術(shù)探查上臂部的橈神經(jīng)，并做到充分松解壓，橈神經(jīng)置于正常肌肉床上，即肱三頭肌內(nèi)、外側(cè)頭各呈冠狀剖開少許，用1號絲線縫合成一薄層肌肉床，將橈神經(jīng)置于該床上，淺層不縫合預(yù)防再次受壓［5］。

總之，肱骨骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷可減少或避免，在手術(shù)前對骨折進行全方位評估，合理選擇手術(shù)入路，術(shù)中操作細致，避免醫(yī)源性損傷，術(shù)后加強觀察，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后橈神經(jīng)損傷，避免造成嚴重后果。

［1］張樹檜，鄭召民 .實用骨科神經(jīng)傷病診斷學(xué)［M］.鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：131－113.

［2］張富國，鐘丹，張啟軍 .肱骨干骨折并橈神經(jīng)損傷26例［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（2）：86.

［3］范頌鳴 .周圍神經(jīng)損傷治療失誤76例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2003，32（8）：1151－1153.

［4］關(guān)華立 .橈神經(jīng)損傷的顯微外科治療［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（23）：4.

［5］黃粹業(yè)，馬世前，李郁享，等.上臂段橈神經(jīng)損傷的顯微外科治療［J］.中華顯微外科雜志，2007，30（3）：225－227.