腦室－腹腔分流術(shù)治療腦積水51例分析

吳文彬 葉金練 胡偉鑫 陳建才 陳龍欽 沈清芳 翁撓南 謝澤鋒 陳文杰 李紹熹 蘇志民

福建安溪縣醫(yī)院神經(jīng)外科 安溪 362400

腦積水是神經(jīng)外科常見病之一，多繼發(fā)于顱腦外傷、腫瘤、顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病或原因不明，分為交通性腦積水和非交通性腦積水。腦積水大多需要手術(shù)治療，手術(shù)方式較多，以腦室腹腔分流術(shù)最常見［1］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是在腦室端管安置完畢后，再做腹部切口，通過腹部的小切口將腹腔端置于肝臟膈面或置于左下腹游離于腹腔，并不對分流管腹腔端做固定等處理。這種手術(shù)方法時間較長、腹腔內(nèi)引流管放置位置不理想。其并發(fā)癥主要為腹腔端堵塞，其主要原因以大網(wǎng)膜包裹最為多見，我院自2006－01～2010－01共行腦室腹腔分流術(shù)51例，綜合以上病例，探討腦室腹腔分流術(shù)的手術(shù)技巧及術(shù)后后并發(fā)癥的原因及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組51例腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥病例，年齡3～67歲，平均46.8歲。外傷性腦積水32例，腫瘤梗阻性積水4例，顱內(nèi)感染積水4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血治療后積水10例，不明原因腦積水1例。所有病例均經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)為中、重度以上腦積水，側(cè)腦室、三腦室不同程度擴(kuò)大，腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比（額角指數(shù)）＞0.3，并排除先天性畸形。

1.2 分流管類型 手術(shù)均選用進(jìn)口分流管，根據(jù)術(shù)前1 d腰穿測壓、結(jié)合術(shù)中測壓，選擇合適分流管。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下完成，手術(shù)人員分2組同時進(jìn)行，即頭部組和腹部組。頭部組常規(guī)切開頭皮、顱骨鉆孔，側(cè)腦室額角或枕角穿刺（若額角穿刺則分流管腦室端送入6 cm左右即可，若枕角穿刺則分流管腦室端送入8～10 cm，目的是使分流管腦室端末端盡量避開脈絡(luò)從，免得被包裹），證實(shí)腦脊液流出通暢，再次在術(shù)中測壓，選擇合適分流閥門與腦室端分流管接好（確認(rèn)接觸牢固、無滲液）并將分流閥門固定于骨孔周圍合適位置備用。腹部組同時在劍突下偏右3 cm左右作一皮膚縱行切口長約3.5 cm，切開皮膚皮下、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，（需借助甲狀腺小拉鉤），顯露腹橫筋膜、腹膜，兩把血管鉗提起腹膜備用（先不打開腹膜）。從劍突下切口作皮下隧道，用通條打通胸部、頸部的皮下隧道，將分流管腹腔端送致頭部與分流閥門出口端連接（再次確認(rèn)接觸牢固、無滲液），按壓閥門時確認(rèn)腦脊液從分流管腹腔端流出，證實(shí)分流通暢，此時打開腹膜，剪除多余分流管腹腔段（留約15 cm左右），將分流管腹腔端送至右肝、膈間隙，用細(xì)針細(xì)線縫合一針將分流管腹腔端固定于肝鐮狀韌帶上（注意松緊度合適，過緊將影響分流效果），腹膜可作一小荷包縫合，U型縫合皮下，縫合頭部、腹部切口。手術(shù)完畢（手術(shù)過程約25 min）。

1.4 治療結(jié)果 術(shù)后均復(fù)查頭顱CT或 MR，51例腦積水手術(shù)患者中，術(shù)后癥狀明顯改善者32例（同時CT或MR復(fù)查顯示側(cè)腦室、三腦室有不同程度縮?。?，好轉(zhuǎn)14例，無改善者1例。5例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中術(shù)后顱內(nèi)感染1例，分流管腦室端脫出致分流不暢1例，頭部皮下積液1例，分流不足1例，分流管排異1例。未發(fā)現(xiàn)分流管管腹腔端阻塞。除排異1例取出分流管，到上級醫(yī)院改用其他方法治療，其余均采取相應(yīng)治療措施后痊愈出院。

2 討論

選擇劍突下偏右為腹部切口，并將分流管腹腔端送至右肝、膈間隙并固定于肝鐮狀韌帶上。有以下幾方面優(yōu)點(diǎn)：縮短了分流距離，避開了大網(wǎng)膜的包裹，將分流管腹腔端固定于肝鐮狀韌帶上避免其位置改變，大大減少了分流管腹腔端阻塞的機(jī)會，本組病例未發(fā)現(xiàn)分流管管腹腔端阻塞。腹膜可作一小荷包縫合，U型縫合皮下，也同時再次加固分流管的位置，防止脫出。手術(shù)人員分兩組同時進(jìn)行，微創(chuàng)切口，既美觀又減少損傷，大大節(jié)約了手術(shù)時間。手術(shù)過程中盡量減少分流管開放與外界接觸的時間，大大減少手術(shù)感染的機(jī)會。有關(guān)分流不足或過度分流的問題。本組分流閥門的選擇是依據(jù)術(shù)前1 d腰穿測壓、結(jié)合術(shù)中測壓，測得顱內(nèi)壓高低而定，如果穿刺后流失的腦脊液過多，就會使測得的顱內(nèi)壓值過低，進(jìn)而影響分流管分流閥門的選擇。另外，普通分流管為分流壓力固定不變的低壓、中低壓、中壓和高壓4種，壓力梯度較大，不能個體化調(diào)節(jié)，也會導(dǎo)致所選分流閥門與顱內(nèi)壓不匹配。出現(xiàn)過度分流后，應(yīng)及時更換分流閥門，可調(diào)壓分流管的應(yīng)用，可以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，但其價格昂貴，難以在基層醫(yī)院普及。

2.1 有關(guān)分流管堵塞問題 本組1例病例，術(shù)前有過顱內(nèi)感染，術(shù)后腦室端堵塞 。腦室端堵塞的原因多為腦組織碎塊、凝血塊、細(xì)胞蛋白成分沉淀物堵塞或脈絡(luò)叢包裹腦室端［2］。減少此類并發(fā)癥的方法：（1）選擇無脈絡(luò)叢的側(cè)腦室額角穿刺，若枕角穿刺則分流管腦室端送入8～10 cm。（2）外傷性腦積水應(yīng)先行腦室外引流，引出血性腦脊液及細(xì)胞蛋白成分。（3）術(shù)后短期內(nèi)定時按壓分流閥門。（4）將分流管腹腔端送至右肝、膈間隙并固定于肝鐮狀韌帶上。

2.2 有關(guān)分流管外露及切口感染問題 皮膚薄及皮下脂肪少是分流管外露的主要原因。手術(shù)應(yīng)盡量深置分流管及加強(qiáng)皮下層強(qiáng)度。切口感染多跟機(jī)體抵抗力低、營養(yǎng)差及手術(shù)無菌操作不嚴(yán)有關(guān)。嚴(yán)格的無菌操作是避免此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。

2.3 有關(guān)頭部切口皮下積液 本組1例因調(diào)整分流閥門位置時動作過大，導(dǎo)致分流閥門出口處損傷，與分流管腹腔段連接不緊密，導(dǎo)致腦脊液漏，經(jīng)更換分流閥門后解決問題。故操作動作應(yīng)輕柔，減少術(shù)中副損傷，仔細(xì)檢查接口處是否滲液，皮下止血可靠是避免皮下積液、積血的關(guān)鍵。

2.4 有關(guān)分流管排異問題 出現(xiàn)機(jī)會較少，跟個人體質(zhì)有關(guān)。本組出現(xiàn)1例，予取出分流管，到上級醫(yī)院改用其他方法治療。

［1］王忠誠 .神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2000：473.

［2］任建軍 .腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（11）：73 .