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    超聲氣壓彈道碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石19例分析

    2011-08-15 00:53:40馮金發(fā)楊澤利馬春雷梁金龍
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2011年10期
    關(guān)鍵詞:彈道氣壓膽總管

    馮金發(fā) 楊 勇 楊澤利 馬春雷 梁金龍 李 寧

    (黑龍江省醫(yī)院南崗分院普外科,黑龍江哈爾濱 150001)

    肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左、右肝管匯合部以上的各級(jí)分支膽管內(nèi)的結(jié)石,并發(fā)癥多,患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差,治療復(fù)雜棘手。早年采用肝葉切除的方法創(chuàng)傷大,出血多,對(duì)肝功影響大,而膽腸內(nèi)引流的方法取石不徹底,筆者所在醫(yī)院采用膽道鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石取得了良好的效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組共收集2007年1月~2011年1月19例病例,男8例,女11例。年齡35~69歲,平均53歲。左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石9例,右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石6例。左、右肝內(nèi)膽管并存結(jié)石4例。所有病例術(shù)前均經(jīng)過B超、CT或MRCP等影像學(xué)檢查。

    1.2 儀器設(shè)備

    Olympus CHF-T20型膽道鏡及其電視監(jiān)視系統(tǒng)。瑞士EMS公司生產(chǎn)的EMS三代超聲/氣壓彈道碎石系統(tǒng)(EMS-11I Swiss Litho Clast Master),美國(guó)Boston公司的壓力泵,結(jié)石收集專用袋1個(gè),取石網(wǎng)籃。

    1.3 治療方法

    氣管插管全麻,平臥位。右肋緣下斜切口切除膽囊,切開膽總管,用取石鉗取出膽總管及I級(jí)肝內(nèi)膽管結(jié)石。然后將膽道鏡經(jīng)膽總管切口插入,結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料,做肝內(nèi)膽管逐級(jí)檢查,明確肝內(nèi)膽管結(jié)石部位、大小、數(shù)量或肝內(nèi)膽管解剖變異等情況,如分支走向異常、開口狹窄等。較易取出者用取石鉗和(或)膽道鏡網(wǎng)籃取石,取出肝內(nèi)Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管結(jié)石,術(shù)中沖洗,肝內(nèi)Ⅱ、Ⅲ膽管結(jié)石較大、粗長(zhǎng)、填滿膽管、結(jié)石緊密者,采用瑞士EMS公司第三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng),氣壓彈道碎石能量100%,氣壓彈道的頻率設(shè)定為10Hz,超聲能量設(shè)定為50%~70%。根據(jù)硬度使用氣壓彈道或超聲及聯(lián)合使用兩種碎石系統(tǒng)碎石并吸凈結(jié)石,術(shù)中出血80~200mL,平均110mL,無術(shù)中輸血,手術(shù)時(shí)間為65~210min,平均120min,反復(fù)碎石并吸凈結(jié)石后,最后觀察膽總管有無結(jié)石殘留,十二指腸乳頭開口是否通暢,按照膽總管大小放入合適T管。6周后常規(guī)行T管造影檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,順利拔出T管。

    2 結(jié)果

    19例患者患者中,肝內(nèi)膽管結(jié)石全部被取凈。術(shù)中術(shù)后無膽管損傷,無膽道出血,無膽漏。術(shù)后常規(guī)行影像學(xué)檢查,無結(jié)石殘留。肝功檢查指標(biāo)正常。

    3 討論

    肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則上應(yīng)是徹底清除結(jié)石,去除病灶,通暢引流。筆者所在醫(yī)院使用的瑞士EMS三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng),將氣壓彈道碎石、超聲碎石與負(fù)壓吸附系統(tǒng)三者緊密的結(jié)合在一起。利用氣壓彈道碎石系統(tǒng)將硬度較高、體積較大的結(jié)石擊碎,利用超聲波低壓高頻的特質(zhì),將軟的結(jié)石和結(jié)石碎片擊成粉末,通過與負(fù)壓吸引器相連的中空管吸出結(jié)石,在碎石的同時(shí)吸出結(jié)石碎片,使手術(shù)野始終保持清晰,以達(dá)到完全取凈結(jié)石的目的。而且它能將較大結(jié)石吸附固定在視野的前方,提高清除效率,縮短手術(shù)時(shí)間。它的負(fù)壓吸附功能在膽道結(jié)石合并感染時(shí)效果顯著,可以吸凈膿栓及膿液,減少細(xì)菌及其毒素逆行進(jìn)入血液或組織內(nèi)引起感染的機(jī)會(huì)[1],有效地避免術(shù)后發(fā)熱及感染性休克的發(fā)生,能夠降低感染導(dǎo)致的肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率。在實(shí)際操作中應(yīng)用較細(xì)的超聲探針,可進(jìn)入三四級(jí)膽管,較粗的超聲探針?biāo)槭瘦^高。混合應(yīng)用不同直徑的超聲探針,即可縮短手術(shù)時(shí)間,又可徹底清除結(jié)石[2]。

    該系統(tǒng)高效的碎石清石特性,與鈥激光等其他碎石方法相比縮短了手術(shù)時(shí)間,降低了殘石率,減少了術(shù)中出血,符合微創(chuàng)的治療理念;而且它能夠清晰的顯示肝內(nèi)膽管各個(gè)分支;順利的進(jìn)入三四級(jí)膽管甚至更細(xì)膽管內(nèi),對(duì)鑄型結(jié)石的治療效果顯著,特別是有大量結(jié)石積聚而尚無明顯肝萎縮及膽管狹窄的病例,采用本項(xiàng)技術(shù)不但能夠有效清除結(jié)石,而且能最大限度地保存尚有功能的肝臟組織[3]。用此方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,避免行肝臟切除、膽腸吻合等復(fù)雜手術(shù),減少再手術(shù)次數(shù),減輕患者痛苦,縮短住院時(shí)間,降低醫(yī)療費(fèi)用[4]。

    [1]石磊,高振利,姜仁慧,等. 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石治療腎及輸尿管上段結(jié)石的療效[J]. 中華泌尿外科雜志,2007,28(11):737-741.

    [2]歐陽斌,華滬瑋,曾可偉,等. 第3代彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)治療膽石病的體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2010,16(1):102-103.

    [3]陳萬發(fā),余忠,羅強(qiáng),等. 輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石治療膽管結(jié)石126例[J]. 世界華人消化雜志,2008,16(12):1364-1367.

    [4]翟榮幸,鄒兵兵,汪宏,等. 鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管復(fù)雜性結(jié)石[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2008,11(6):529-530.

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