張會(huì)遵
(河南省滑縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南滑縣456400)
異位妊娠是指孕卵在子宮外著床發(fā)育,是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,嚴(yán)重地危害著婦女的生命,俗稱宮外孕[1]。臨床上常見輸卵管、卵巢、宮頸、腹腔、闊韌帶等部位的妊娠,其中最為常見的是輸卵管妊娠。異位妊娠近幾年的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì),下面將2009年7月~2010年6月筆者所在醫(yī)院收治的96例異位妊娠患者的臨床資料做如下分析。
選取2009年7月~2010年6月筆者所在醫(yī)院收治的96例異位妊娠患者,其中,輸卵管妊娠患者76例,占79%;其它特殊部位妊娠患者20例,占21%;采取手術(shù)治療者79例,占82%;采取保守治療者17例,占18%。
(1)子宮內(nèi)沒有胎囊或胚芽;(2)心血管波動(dòng)在170~190次/min之間,子宮旁可見一液性暗區(qū),液性暗區(qū)中可見胚芽。(3)HCG含量增高,每2~3天測(cè)量一次,HCG含量有上升趨勢(shì);以上3點(diǎn)即是早期異位妊娠確診的主要依據(jù),亦是早期手術(shù)的重要憑借之一。
異位妊娠典型的臨床表現(xiàn)包括停經(jīng)、腹痛及陰道流血,與其受精卵的著床部位、是否流產(chǎn)等因素有關(guān)[2],其可能的臨床表現(xiàn)歸結(jié)如下。
患者多有6~8周停經(jīng)的情況。若是輸卵管間質(zhì)部妊娠則停經(jīng)時(shí)間會(huì)相對(duì)較長(zhǎng),故應(yīng)詳細(xì)詢問患者病情,需要注意的是生育期婦女若有腹痛或陰道不規(guī)則流血的情況,即使沒有停經(jīng)史也不能完全排除輸卵管妊娠的可能性。
患者多因腹痛前來醫(yī)院就診。腹痛可出現(xiàn)于陰道流血之前或之后,也可與陰道流血一并發(fā)生。當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或輸卵管破裂時(shí),下腹部撕裂樣痛,常伴有惡心和嘔吐。
胚胎死亡后,常有不規(guī)則的陰道流血,是由子宮蛻膜剝脫所致,一般情況下出血量小于月經(jīng)量。
患者下腹部劇烈疼痛或者腹腔內(nèi)急劇出血,均有可能導(dǎo)致暈厥或休克?;颊咧饕憩F(xiàn)為血壓下降、脈搏快而細(xì)弱、臉色蒼白、四肢冰冷。
觸及患者下腹部時(shí),可捫及質(zhì)實(shí)的塊狀物。
患者可能貧血,下腹部劇痛,出現(xiàn)按壓痛和反跳痛,有移動(dòng)性的濁音。在子宮的一側(cè)或后方可捫及大小、形狀不同的腫塊,觸痛明顯。當(dāng)輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí),可觸及子宮略大較軟,還有脹大的輸卵管和輕微的壓痛。當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí),可顯示陰道后穹窿飽滿,有觸痛,宮頸舉痛明顯。子宮后方或患側(cè)附件捫及壓痛性包塊,邊界多不清楚,其大小、質(zhì)地、形狀隨病變差異而不同。
患者可進(jìn)行手術(shù)治療的情況主要有:(1)停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng),疑似殘角子宮或輸卵管間質(zhì)部妊娠;(2)嚴(yán)重內(nèi)出血,胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)或保守治療效果不佳者。手術(shù)一般采用輸卵管切除術(shù),如有生育要求者,可做保守性手術(shù),如切開術(shù)、輸卵管造口術(shù)等。
3.2.1 西醫(yī)治療 B超示附件包塊直徑≤3.50cm,血清HCG<6000IU/L,輸卵管妊娠未破裂或經(jīng)檢查內(nèi)出血<50mL,無明顯腹痛時(shí),可肌肉注射氨甲喋呤50mg/m2與4mL生理鹽水混合液。用藥后密切觀察病情變化。
3.2.2 中醫(yī)治療 氣血雙虧:輸卵管妊娠破裂大出血期,舌質(zhì)淡、苔薄白,面色蒼白,冷汗淋漓,四肢逆冷,下腹突然劇痛,躁動(dòng)不安,脈微細(xì)欲絕。治法:益氣回陽,救逆固脫。方藥:麥冬、五味子各15g,附子10g,紅參30g(單煎)。中成藥:生脈飲、參麥注射液。淤塊留滯:輸卵管妊娠破裂時(shí)日一長(zhǎng),就形成血腫包塊,腹痛癥狀緩解,盆腔有明顯不規(guī)則包塊,下腹墜脹或有便意,舌暗、苔白,脈細(xì)澀。泊法:活血破淤,消癃散結(jié)。方藥:穿山甲、水蛭各10g,赤芍、丹參各15g,桃仁、莪術(shù)、三棱各12g。中成藥:少腹逐淤丸。
先兆流產(chǎn)一般情況下腹痛較輕,陰道出血量少,子宮大小同時(shí)包括側(cè)韌帶及直腸下段周圍脂肪淋巴組織的清除,必要時(shí)清掃髂內(nèi)動(dòng)脈周圍淋巴組織。癌腫上方腸管切除必須>15m,遠(yuǎn)端必須切除1cm正常腸管。在實(shí)際手術(shù)操作中,由于游離了下段直腸,使腸管有所延長(zhǎng),在無牽拉狀況下??杀WC距腫瘤下緣2cm 的切除范圍[7]。肛管游離時(shí)應(yīng)盡量保留較多的血供并保證吻合口無張力狀態(tài),以減少術(shù)后瘺的發(fā)生[8]。
總之,選擇性應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)肛門拖出雙吻合器切除術(shù),在低位尤其是超低位直腸癌根治術(shù)是安全可行的,既達(dá)到了根治直腸癌的目的,又保留了肛門,而且控便、排便功能恢復(fù)良好,提高了患者的生活質(zhì)量,同時(shí)具有腹部創(chuàng)口小和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),值得推廣。
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