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    現(xiàn)代疼痛治療模式的思考

    2011-08-15 00:53:40閆宇邱
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2011年11期
    關(guān)鍵詞:學(xué)科疼痛患者

    顧 柯 閆宇邱

    (解放軍第三一六醫(yī)院麻醉疼痛科,北京100093)

    疼痛診治是現(xiàn)代麻醉學(xué)的三大組成部分之一,是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)的重要課題之一,疼痛診療應(yīng)以神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ),結(jié)合微創(chuàng)療法、無(wú)痛療法等為疼痛患者解除痛苦。

    疼痛診療根據(jù)BONICA教授的模式應(yīng)是多學(xué)科協(xié)作且應(yīng)遵循“5C原則”,即聯(lián)系(communcaion)、協(xié)作(collaboration)、協(xié)調(diào)(coordiation) 、合作(cooperation) 、謙虛(courtesy)。

    1 疼痛治療的現(xiàn)狀

    疼痛作為臨床最常見(jiàn)的癥狀之一,性質(zhì)常難以描述,沒(méi)有特異性指標(biāo),主要依靠患者的主訴,尚無(wú)明確客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn),疼痛治療多種多樣、五花八門。

    首先,疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng),是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺(jué),以及機(jī)體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng)(軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng),常伴隨有強(qiáng)烈的情緒色彩)。痛覺(jué)可作為機(jī)體受到傷害的一種警告,引起機(jī)體一系列防御性保護(hù)反應(yīng)。但另一方面,疼痛作為報(bào)警也有其局限性(如癌癥等出現(xiàn)疼痛時(shí),已為時(shí)太晚)。而某些長(zhǎng)期的慢性疼痛,對(duì)機(jī)體已成為一種難以忍受的折磨,是否可以歸類為一種疾病,目前尚存在爭(zhēng)議。

    其次,疼痛的性質(zhì)有時(shí)極難描述,人們通??梢灾赋鎏弁吹牟课缓统潭龋獪?zhǔn)確說(shuō)明其性質(zhì)則較為困難。通常是用比擬的方法來(lái)描述,如刺痛、灼痛、跳痛、鈍痛或絞痛。疼痛可以引起逃避、訴痛、啼哭、叫喊等軀體行為,也可伴有血壓升高、心跳加快和瞳孔擴(kuò)大等生理反應(yīng),還可以引起抑郁、情緒緊張、痛苦等伴有心理學(xué)異常癥狀,但這些均非疼痛所特有。疼痛作為主觀感受,沒(méi)有任何一種神經(jīng)生理學(xué)或神經(jīng)化學(xué)的變化,可以視為判斷疼痛特別是慢性疼痛的有無(wú)或強(qiáng)弱的特異指征。疼痛的診斷在很大程度上依靠患者的主訴。但同時(shí),疼痛作為感覺(jué)活動(dòng),又可用測(cè)痛計(jì)進(jìn)行測(cè)量。身體可認(rèn)知的最低疼痛體驗(yàn)稱為痛閾,其數(shù)值因年齡、性別、職業(yè)及測(cè)定部位而異。

    根據(jù)現(xiàn)狀,涉及疼痛的診療分類項(xiàng)目多且復(fù)雜,目前疼痛的分類如下。(1)急性疼痛:軟組織及關(guān)節(jié)急性損傷疼痛,手術(shù)后疼痛,產(chǎn)科疼痛,急性帶狀皰疹疼痛,痛風(fēng)。(2)慢性疼痛:軟組織及關(guān)節(jié)勞損性或退變疼痛,椎間盤源性疼痛,神經(jīng)源性疼痛。(3)頑固性疼痛:三叉神經(jīng)痛,皰疹后遺神經(jīng)痛,椎間盤突出癥,頑固性頭痛,癌性疼痛(晚期腫瘤痛,腫瘤轉(zhuǎn)移痛)。(4)特殊疼痛類:血栓性脈管炎,頑固性心絞痛,特發(fā)性胸腹痛。(5)相關(guān)學(xué)科疾病:早期視網(wǎng)膜血管栓塞,突發(fā)性耳聾,血管痙攣性疾病等。

    疼痛診療雖然作為一個(gè)新興的診療科室出現(xiàn)[見(jiàn)衛(wèi)生部關(guān)于在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加“疼痛科”診療科目的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]227號(hào))],但是在實(shí)際操作中由于各地區(qū)各醫(yī)院有各自的解讀,因此存在各自為政,設(shè)置模式多樣,診療方法各異的情況,出現(xiàn)了骨科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、風(fēng)濕免疫科、康復(fù)科、中醫(yī)科、腫瘤科等各自治療本專業(yè)的疼痛性疾病;診療范圍重疊,導(dǎo)致患者多次重復(fù)診治、資源浪費(fèi),治療效果差強(qiáng)人意,進(jìn)而使患者看疼痛難,診療不規(guī)范,治療效果差異大。

    2 疼痛治療的平臺(tái)

    疼痛診療應(yīng)該是在一個(gè)開(kāi)放的平臺(tái)上多學(xué)科協(xié)作且應(yīng)遵循5C原則的協(xié)作體。

    (1)疼痛診療具有明顯的多學(xué)科性特點(diǎn),所涉及的學(xué)科包括麻醉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科、介入科、腫瘤科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、心理學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、老年病科等多種學(xué)科,幾乎涵蓋了目前醫(yī)學(xué)所有的分科。(2)疼痛科應(yīng)該設(shè)立獨(dú)立的疼痛門診、治療室、觀察室和病區(qū),由麻醉科或疼痛科負(fù)責(zé)日常的疼痛門診和治療;疼痛??苹颊哂商弁纯乒芾?,設(shè)立定期的涉及相關(guān)系統(tǒng)疾病的多學(xué)科疼痛會(huì)診制度。(3)疼痛診療應(yīng)以無(wú)痛、微創(chuàng)為理念,以神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ),結(jié)合介入療法、微創(chuàng)療法、藥物療法、中西醫(yī)結(jié)合療法等各種有效方法為疼痛患者解除痛苦。(4)疼痛診療的理想狀態(tài):設(shè)立疼痛??漆t(yī)院分設(shè)疼痛門診、骨科疼痛病房、神經(jīng)外科疼痛病房、腫瘤疼痛病房、內(nèi)科疼痛病房、婦科疼痛病房、擁有多種監(jiān)測(cè)手段和完備影像學(xué)系統(tǒng)的層流潔凈手術(shù)室,以及各種輔診科室等。

    3 疼痛治療的模式

    根據(jù)疼痛性質(zhì)、主訴、查體、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及患者的實(shí)際情況采取個(gè)體化五階梯治療模式。

    3.1 保守治療

    針灸、理療、拔罐、刮痧、推拿、艾灸、中醫(yī)藥、鎮(zhèn)痛藥物等治療。

    3.2 注射療法

    痛點(diǎn)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、骶管灌注療法、關(guān)節(jié)腔注射療法、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、交感神經(jīng)節(jié)阻滯、椎間孔阻滯等。

    3.3 微創(chuàng)介入治療

    臭氧消融、射頻熱凝、化學(xué)損毀、雙極水冷射頻、等離子射頻、神經(jīng)根剝離術(shù)等。

    3.4 微創(chuàng)手術(shù)治療

    椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)、后路鏡下椎間盤摘除、側(cè)路鏡椎間盤摘除、經(jīng)皮椎間盤成形術(shù)等。

    3.5 開(kāi)放手術(shù)治療(略)

    4 疼痛治療的理念

    疼痛治療的理念,應(yīng)遵循治療的規(guī)范、準(zhǔn)確、合理、個(gè)體、合法5原則。

    4.1 診療規(guī)范化

    首先,由衛(wèi)生行政主管部門組織相關(guān)專家和學(xué)者制定規(guī)范的疼痛診斷依據(jù)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其次,由臨床疼痛治療專家制定規(guī)范的治療和用藥標(biāo)準(zhǔn)。再次,由相關(guān)專家學(xué)者制定規(guī)范的疼痛診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

    4.2 診斷準(zhǔn)確化

    充分結(jié)合查體、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、多學(xué)科協(xié)作等多種手段給予患者明確合理的診斷,避免過(guò)度診斷和患者無(wú)所適從。

    4.3 治療個(gè)體化

    疼痛的癥狀和體征具有多樣性和復(fù)雜性特點(diǎn),并常伴隨有強(qiáng)烈的情緒色彩,應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的癥狀體征和影像學(xué)等檢查結(jié)果制定“合適”的治療方案,即個(gè)體化治療。

    4.4 治療合理化

    結(jié)合患者的癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果,制定“合適”的治療方案,避免過(guò)度診斷、過(guò)度治療,以“費(fèi)用低、療效高”為原則,不神話某種治療手段,也不妖魔化某種治療手段。

    4.5 治療合法化

    遵守法紀(jì)法規(guī),要本著治有所出的原則,牢記醫(yī)生是人不是神,牢記希莫科拉迪誓言,牢記醫(yī)者無(wú)知即為犯罪,牢記醫(yī)者父母心。

    5 疼痛治療的原則

    根據(jù)Dr.BONICA的疼痛診療模式應(yīng)是多學(xué)科協(xié)作且應(yīng)遵循5C原則,即聯(lián)系、協(xié)作、協(xié)調(diào)、合作、謙虛。

    6 疼痛知識(shí)的普及

    疼痛知識(shí)的普及和疼痛教育勢(shì)在必行,應(yīng)當(dāng)借鑒糖尿病知識(shí)和高血壓知識(shí)在我國(guó)普及的模式,讓更多的患者和醫(yī)務(wù)人員了解疼痛知識(shí),醫(yī)者清,患者明。

    廣大的患者對(duì)疼痛知識(shí)的了解程度遠(yuǎn)沒(méi)有像高血壓、糖尿病等疾病知識(shí)在我國(guó)的普及程度。應(yīng)該學(xué)習(xí)高血壓、糖尿病等知識(shí)在我國(guó)的普及模式,除了讓廣大的患者了解疼痛,還應(yīng)該在醫(yī)務(wù)工作者中間普及疼痛知識(shí),了解疼痛患者的需求,掌握基本的診斷知識(shí),讓更多的醫(yī)生了解疼痛治療是作為各個(gè)??粕疃戎委煹幕A(chǔ)和輔助,而不是為了和他們?nèi)シ忠槐?/p>

    要強(qiáng)化5C原則,讓5C原則滲入到每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的觀念中去,同時(shí)疼痛科醫(yī)師也要提高素質(zhì),強(qiáng)化疼痛治療的概念,要明確自己的身份:一個(gè)疼痛??漆t(yī)生,同時(shí)也是一個(gè)疼痛治療平臺(tái)上的全科醫(yī)生,在這個(gè)開(kāi)放的平臺(tái)上是一個(gè)調(diào)度員和協(xié)調(diào)員,更專業(yè)的治療需要各個(gè)??漆t(yī)生去做,更專業(yè)的知識(shí)需要他們?nèi)フ莆铡?/p>

    7 疼痛人才的培養(yǎng)

    7.1 基本要求

    疼痛科專業(yè)醫(yī)生理論上要做疼痛專科中的全科醫(yī)生。疼痛科疾病涉及臨床多學(xué)科、多系統(tǒng)疾病,疼痛專業(yè)醫(yī)生應(yīng)該系統(tǒng)掌握臨床醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)、基本理論、基本技能。各專業(yè)背景的疼痛醫(yī)生原專業(yè)知識(shí)僅僅是疼痛科專業(yè)知識(shí)技能的一部分,需要不斷學(xué)習(xí)豐富完善。

    疼痛科是目前不多的以癥狀或功能障礙命名的學(xué)科,它對(duì)從業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)及技能要求不同于過(guò)去以系統(tǒng)分科的??漆t(yī)生,因?yàn)樘弁醋鳛橐粋€(gè)癥狀幾乎可涉及到臨床所有學(xué)科,作為疼痛專科醫(yī)生必須有足夠的診斷和鑒別診斷能力。這其中不僅僅是指臨床技能,還包括與患者交流技能和組織協(xié)調(diào)能力。

    7.2 兩種方式

    一種是在職教育培訓(xùn),即原相關(guān)專業(yè)背景有志于疼痛專業(yè)的醫(yī)生自我學(xué)習(xí)或外出進(jìn)修學(xué)習(xí)提高完善;另一種方式是普通高等醫(yī)生教育畢業(yè)生的畢業(yè)后教育,如研究生學(xué)歷培養(yǎng)與??漆t(yī)生培訓(xùn)。

    7.3 基本思路

    臨床醫(yī)療普通高等本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生經(jīng)考核通過(guò),進(jìn)入住院醫(yī)師在職培訓(xùn)階段。住院醫(yī)生在前2年完成了麻醉科1年和疼痛科1年的輪訓(xùn)后,如有意于疼痛醫(yī)學(xué)專業(yè),方可定崗疼痛科工作,定崗后必須完成一年的相關(guān)學(xué)科的輪科,分別是骨科4個(gè)月、神經(jīng)科4個(gè)月、ICU 1個(gè)月、大內(nèi)科2個(gè)月、放射科2個(gè)月。在培訓(xùn)期必須完成培訓(xùn)大綱所規(guī)定的內(nèi)容,并通過(guò)考核合格。擇優(yōu)選擇相關(guān)醫(yī)院再上崗,成為疼痛科??漆t(yī)生。

    疼痛診療事業(yè)在我國(guó)還是一株嬌嫩的小草,還要走很長(zhǎng)的路;目前我國(guó)的疼痛診療存在各地、各醫(yī)院,甚至一個(gè)醫(yī)院里各個(gè)科室都在各自為政的現(xiàn)象,患者在多個(gè)科室之間奔波,重復(fù)診療;而且各個(gè)科室和醫(yī)生之間的診療水平和方法存在差異。為了疼痛事業(yè)的發(fā)展,為了更多疼痛患者能夠享受到更高水平的診治,迫切需要普及疼痛知識(shí),制定合理的疼痛治療程序,會(huì)同有關(guān)部門盡快制定合法的規(guī)章制度和合理的收費(fèi)項(xiàng)目;同時(shí)疼痛專業(yè)工作者也要練好內(nèi)功,盡快的讓疼痛診療走上健康的可持續(xù)發(fā)展的光明大道。

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