門診呼吸道感染抗菌藥物應(yīng)用

張?zhí)焱?/p>

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 510630）

呼吸道感染是門診最常見的疾病，居門診就診數(shù)的首位，也是感染性疾病發(fā)生的初始之處。一方面我們總是在“經(jīng)驗性”地選用抗菌藥，忽略病原學(xué)的研究，另一方面經(jīng)驗治療的局限性和抗菌藥的不合理使用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的主要原因。針對這一矛盾狀況，在門診強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的合理使用意義十分重大。

呼吸系統(tǒng)以喉環(huán)狀軟骨為界，劃分為上、下呼吸道，門診病人多以急性感染為主，急性上呼吸道感染包括了普通感冒、流感、鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等。下呼吸道感染是指氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺組織等部位的炎癥，包括急性氣管-支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支氣管擴(kuò)張并感染、肺炎等。引起感染的病原體有病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等。門診多為輕、中度呼吸道感染病人，本文主要就細(xì)菌性感染時抗菌藥物的選用進(jìn)行討論。

1 上呼吸道感染

上呼吸道感染多為急性發(fā)病，是呼吸道最常見的一種社區(qū)獲得性感染。約70%～80%由病毒引起，病程具自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。細(xì)菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染以后發(fā)生，此外肺炎支原體、肺炎衣原體感染亦不少見，此時應(yīng)予抗菌治療。但一般條件下難以明確病原診斷，可大致根據(jù)臨床表現(xiàn)區(qū)分病毒性與細(xì)菌性感染。

1.1 普通感冒

普通感冒的病原學(xué)90%以上為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜?。癥狀表現(xiàn)為鼻塞、噴嚏、伴咽痛，鼻黏膜咽部充血，有較多分泌物等。該病一般為自限性，通常3～7 d，個別達(dá)10 d。普通感冒時抗菌藥使用與否的雙盲對照試驗表明，抗菌藥既不能改變本病的病程和轉(zhuǎn)歸，也不能有效地預(yù)防細(xì)菌性并發(fā)癥。因此，普通感冒不宜給予抗菌藥，以對癥治療為主。當(dāng)并發(fā)化膿性中耳炎、鼻竇炎等細(xì)菌感染時可使用抗菌藥，但指征是必須符合這些部位細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或伴發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增多、C反應(yīng)蛋白增高等。

1.2 流行性感冒

流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，以突然暴發(fā)、迅速蔓延、波及面廣，人群普遍易感為特征。流感病毒分為甲、乙、丙三型，甲型常以流行形式出現(xiàn)，引起世界性大流行，乙型常引起局部暴發(fā)，丙型則主要以散發(fā)形式出現(xiàn)。由于流感病毒抗原性變異較快，所以人類無法獲得持久的免疫力?？沽鞲胁《舅幬镏挥性缙谑褂貌拍苋〉米罴询熜В委熕幬镉袏W司他韋、扎那米韋和金剛烷胺、金剛乙胺兩大類。奧司他韋能有效治療和預(yù)防甲、乙型流感病毒，于起病48 h內(nèi)早期口服，可明顯縮短癥狀持續(xù)時間和減輕嚴(yán)重程度，降低并發(fā)癥出現(xiàn)[1]?？咕巸H在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時才考慮應(yīng)用。

針對目前的市場形勢，國內(nèi)出現(xiàn)了兩種CDM開發(fā)模式。一是先簽訂減排量購買協(xié)議，由買家承擔(dān)前期開發(fā)成本和風(fēng)險的雙邊模式。二是由業(yè)主承擔(dān)前期開發(fā)成本和風(fēng)險、待項目注冊成功后再尋找買家的單邊模式。

1.3 鼻竇炎

在門診就診的下呼吸道社區(qū)獲得性感染中，由細(xì)菌引起的感染明顯增多，或為急性發(fā)生、或為慢性基礎(chǔ)疾病的合并感染，受限于病原學(xué)檢查的繁雜和時效，初診病人一般都是經(jīng)驗性用藥。因此，合理使用抗菌藥常常成為治療的關(guān)鍵，本部分主要介紹急性氣管-支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支氣管擴(kuò)張并感染和肺炎的抗菌藥應(yīng)用。

1.4 咽炎和扁桃體咽炎

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗菌藥治療在COPD加重期治療中具有重要地位。當(dāng)患者有氣促加重、痰量增多、膿性痰3項中出現(xiàn)2項時，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合常見致病菌類型及耐藥流行趨勢選用抗菌藥。COPD輕度或中度加重時，多在門診治療，此階段致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。治療選用青霉素、β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑(阿莫西林/克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等)、第一、二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢克洛)、多西環(huán)素、左氧氟沙星等[2]。一般可口服或根據(jù)病情靜脈用藥，要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長COPD急性加重的間隔時間，對病情嚴(yán)重者需給予住院治療。

感染性急性氣管-支氣管炎通常由細(xì)菌和病毒引起，初始病原往往以病毒為主，在有呼吸道基礎(chǔ)疾患、免疫功能缺陷、營養(yǎng)不良、胃食道反流、反復(fù)吸入等因素時，細(xì)菌感染的可能性明顯增加。致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌和肺炎支原體、肺炎衣原體等，嬰兒和學(xué)齡前兒童的急性氣管炎要考慮百日咳桿菌感染。明確為急性細(xì)菌性、肺炎支原體性、衣原體性氣管-支氣管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病時，或病毒感染病程≥7d伴有咳嗽明顯加重、痰量增多或痰變膿性、白細(xì)胞計數(shù)升高，均有使用抗菌藥指征。首選青霉素類，如青霉素、阿莫西林、氨芐西林，病原菌明確為百日咳桿菌選用大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素）和磺胺甲唑/甲氧芐啶（SMZ/TMP），療程為7～10 d。明確為支原體、衣原體者選用氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星），療程需達(dá)2 w。

隨著縣級防汛計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建成，實現(xiàn)了基于網(wǎng)絡(luò)的全省防汛部門之間IP電話互通，不僅為水利系統(tǒng)內(nèi)部的語音通信帶來便利，而且節(jié)省了可觀的長途話費；基于網(wǎng)絡(luò)的郵件、FTP、DNS等應(yīng)用服務(wù)為水利部門之間信息互通、文件交換提供了可靠平臺，有力促進(jìn)了水利部門之間的信息共享和交換。

1.5 喉炎和急性會厭炎

大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。原發(fā)細(xì)菌感染性喉炎不多見，病原菌有溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等。無并發(fā)癥的單純病毒性喉炎呈自限性病程，無應(yīng)用抗菌藥的指征，但必須加強(qiáng)對癥治療，并注意急性喉梗阻的防治。細(xì)菌性喉炎可選用青霉素G、苯唑西林、阿莫西林。如為流感嗜血桿菌、大腸桿菌產(chǎn)酶耐藥株感染，可選用青霉素復(fù)合制劑或第二、三代頭孢菌素，療程一般為5～7 d。

支氣管擴(kuò)張是常見的慢性化膿性疾病，大多數(shù)繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞，主要癥狀是慢性咳嗽、大量咳膿痰、咯血和同一部位反復(fù)感染，因病情遷延多在門診長期隨訪。病原菌多為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等，在病程長或伴有全身基礎(chǔ)疾病的患者中，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌亦常見。因長期反復(fù)發(fā)作致抗菌藥使用頻數(shù)較多，易于誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥性，出現(xiàn)耐多藥菌的感染。急性發(fā)作期選用阿莫西林/克拉維酸、克拉霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢曲松。有假單胞菌危險因素存在時，選用環(huán)丙沙星+抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類[3]。對療效不佳者可根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥，必要時聯(lián)合兩種抗菌藥應(yīng)用。輕癥給予口服藥，靜脈用藥常用于較嚴(yán)重的繼發(fā)感染，療程7～14 d，銅綠假單胞菌感染者療程需2 w以上。

2 下呼吸道感染

急性感染性鼻竇炎大多由病毒所引起，約70%的患者存在自限性，病原體與普通感冒相似，而細(xì)菌感染比例僅為5%。單純性病毒性鼻竇炎無須使用抗菌藥，細(xì)菌性鼻竇炎通常選用青霉素、阿莫西林，療程為10～14 d。復(fù)發(fā)性細(xì)菌性鼻竇炎癥狀遷延不愈，經(jīng)過上述方案治療無效，則應(yīng)考慮細(xì)菌存在產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶等耐藥機(jī)制，可選用對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的口服青霉素復(fù)合制劑、頭孢菌素或氟喹諾酮類等。

稱(S(ξ),I(ξ))是系統(tǒng)(1)的行波解,其中若(S(ξ),I(ξ)) 非負(fù) 、非平凡且滿足系統(tǒng)(1)以及下述邊界條件:

2.1 急性氣管-支氣管炎

解 如圖13，作FM∥BD且作FN∥CE且不妨將D，E看作動點，則FM,FN是D，E帶給F的雙重作用下的分解.因為所以以其構(gòu)建平行四邊形如圖，即點F的運動軌跡為直線型，沿FP方向.同時，所以PF∥AG，且線段AG滿足

2.2 慢性阻塞性肺疾病急性加重

病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主要病原，但常合并細(xì)菌感染。單純根據(jù)臨床癥狀和體征不足以區(qū)分病毒性或細(xì)菌性。A族鏈球菌是引起化膿性扁桃體咽炎的常見病原，C族和G族鏈球菌、卡他莫拉菌、白喉棒狀桿菌以及肺炎支原體、肺炎衣原體等也可發(fā)生，后者還常常合并氣管-支氣管炎，有條件時應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查。明確為細(xì)菌性扁桃體咽炎及化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎)者，為消除感染灶均有使用抗菌藥指征。青霉素仍是有效、安全、廉價的首選抗菌藥，阿莫西林和第一代頭孢類如頭孢拉定、頭孢唑林等也可選用，必要時聯(lián)合氨基糖苷類。青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素或氟喹諾酮類。對無并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎療程為5～7 d，伴風(fēng)濕病、腎小球腎炎者為10～14 d，出現(xiàn)嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥時應(yīng)視病情延長療程，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥的使用。

2.3 支氣管擴(kuò)張并感染

企業(yè)的財務(wù)信息化建設(shè)較弱會造成一系列效率低下的問題，首先，財務(wù)信息和數(shù)據(jù)無法更加高效準(zhǔn)確的得到傳遞，各個項目之間無法及時共享財務(wù)信息，這在日益激烈的競爭環(huán)境和項目更加多元化的發(fā)展中會對企業(yè)的經(jīng)營效率形成阻礙，不利于企業(yè)的經(jīng)營效率的提升。其次，企業(yè)的財務(wù)管理信息化建設(shè)較弱導(dǎo)致企業(yè)的財務(wù)管理準(zhǔn)確性降低，信息傳遞過程中更容易失真，企業(yè)應(yīng)該應(yīng)用更加先進(jìn)的信息管理手段來進(jìn)行財務(wù)管理，幫助企業(yè)制定合理的科學(xué)的財務(wù)管理體系，提升企業(yè)的財務(wù)管理水平。

2.4 社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是常見的呼吸道感染性疾病，大多數(shù)輕、中度CAP患者通過門診治療而獲得痊愈。肺炎的病原學(xué)確診率僅40%～50%，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和非典型病原體。有研究報道肺炎鏈球菌為9%～20%，肺炎支原體為13%～37%，肺炎衣原體為17%，軍團(tuán)菌為0.7%～13%。評估CAP的病情嚴(yán)重程度是決定治療場所、給藥途徑和抗菌方案的重要依據(jù)之一，在美國采用肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）評分系統(tǒng)[4]，按照病情的嚴(yán)重度分為5級，1～ 2級在門診治療，3級可留觀或短期住院，4～5級需住院治療，給予不同的治療方案。

我國制定的CAP診斷和治療指南推薦[5]：對青壯年、無基礎(chǔ)疾病的門診患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等?？咕幬镞x擇：①青霉素類（青霉素、阿莫西林）；②多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；③大環(huán)內(nèi)酯類；④第一代或第二代頭孢菌素；⑤呼吸喹諾酮類 (左氧氟沙星、莫西沙星)。對老年人或有基礎(chǔ)疾病的門診患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：①第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③呼吸喹諾酮類。CAP確診者早期抗菌藥治療可明顯改善患者的預(yù)后[6]，在門診亦可先選用靜脈給藥，待臨床癥狀緩解并能口服時改用口服藥序貫治療。

3 呼吸道感染門診用藥注意事項

3.1 病原學(xué)檢查明確病原菌是應(yīng)用抗菌藥的基礎(chǔ)，雖然呼吸道痰標(biāo)本獲取容易，由于存在污染和培養(yǎng)時間長的缺點，對門診早期經(jīng)驗性治療參考價值有限，但必要的涂片和培養(yǎng)結(jié)果可作為療效不佳時改用抗菌藥的參考。

3.2 抗感染治療包括經(jīng)驗性治療和抗病原體治療，前者主要根據(jù)本地區(qū)的病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗菌藥。后者根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗菌藥。此外，還應(yīng)根據(jù)患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否存在誤吸、感染嚴(yán)重程度等，選擇藥物的品種、劑量、給藥途徑和療程。3.3 門診輕中度感染患者多以口服途徑給予抗菌藥，因此口服吸收好、生物利用度高的品種是優(yōu)選對象?？诜樟己玫挠邪⒛髁帧⒍^孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素）、氟喹諾酮類等。機(jī)體存在血-支氣管肺泡屏障，藥物因素如脂溶性、PK/PD常數(shù)等，機(jī)體因素如呼吸道分泌物、基礎(chǔ)疾患等均影響藥物的吸收、滲透、滅活水平。大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類等較易滲入支氣管-肺組織，如左氧氟沙星和莫西沙星因肺組織濃度高，并覆蓋大部分呼吸道感染病原體而稱為“呼吸喹諾酮類”。β-內(nèi)酰胺類因其治療指數(shù)高，可用較大劑量，在肺部炎癥時滲入病灶的藥物明顯增多而達(dá)到有效濃度，也是肺部感染常用的品種。

3.4 門診病人可采用序貫治療的方式，在序貫治療中后續(xù)口服藥的選擇是影響療效的重要因素。理想的后續(xù)口服藥應(yīng)與靜脈用藥有相同的抗菌譜、依從性好、生物利用度高、不良反應(yīng)輕微等。有研究認(rèn)為氟喹諾酮類比較適合序貫治療。在CAP診治指南[4]中推薦當(dāng)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，臨床癥狀改善，胃腸道功能正常的情況下，可由靜注給藥轉(zhuǎn)換為口服治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.流行性感冒臨床診斷與治療指南(2004年修訂稿)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(1)：5-9.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1)：8-17.

[3] Woodhead M,Blasi F,Ew ig S,et al.Guidelines for themanagement of adult lower respiratory tract infections[J].Eur Respir J, 2005,26(6):1138-1180.

[4] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin InfectDis,2007,44(S2):27-72.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10)：651-655.

[6] Houck PM,Bratzler DW,NsaW,etal.Tim ing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia[J].Arch Intern Med,2004,164(6): 637-644.