老年病人逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)后不同引流方法觀察與護(hù)理

李 諄

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)和生活方式的改變，老年人膽總管病人發(fā)病率逐年增高，為了提高老年人的生活質(zhì)量，老年護(hù)理逐漸成為一項(xiàng)高尚而富有挑戰(zhàn)性的工作。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡下介入技術(shù)的不斷成熟，特別是老年膽胰疾病ERCP術(shù)的開(kāi)展，手術(shù)治療逐漸為內(nèi)鏡下治療所取代。內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石，不但能減輕病人痛苦，并且安全可靠，住院時(shí)間短，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，減少醫(yī)療費(fèi)用，尤其比手術(shù)更便于護(hù)理，更好地改善病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。我科從2009年1月～2010年8月共收治老年膽總管結(jié)石病人132例，均在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影+十二指腸乳頭肌切開(kāi)術(shù)后分別行鼻膽管引流術(shù)(ENBD)和膽道塑料支架置入術(shù)(ERBD)，現(xiàn)將觀察效果與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膽總管結(jié)石診斷指南參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組對(duì)肝膽管結(jié)石病診斷[1]，本組132例，均經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管水成像(MRCP)等確診為膽總管結(jié)石，男80例，女48例。平均年齡(74.77±8.17)歲。其中4例術(shù)后置管失敗。將病人隨機(jī)分為鼻膽管組和塑料支架組各64例。兩組病人性別、年齡、病情比較無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 置管方法 病人行逆行性胰膽管造影，以明確結(jié)石部位，確定治療方法，將結(jié)石取出后，選擇引流范圍最豐富的膽管，確定該處為理想引流部位，將6－8F聚二烯鼻膽管(國(guó)產(chǎn))從鼻腔引出并固定接引流袋[2];將塑料支架(美國(guó)Cook公司)在合適部位釋放，形成通道，引流膽汁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組病人血淀粉酶、住院天數(shù)比較(±s)

表1 兩組病人血淀粉酶、住院天數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) 血淀粉酶(U/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 住院天數(shù)(d)＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ENBD ERBD P 64 80.12 ±132.29 219.54 ±325.82 8.88 ±4.27 64 73.16 ±107.18 104.22 ±142.71 8.89 ±8.74值

表1顯示，兩組比較，術(shù)后血淀粉酶檢測(cè)值比較有顯著性差異(P＜0.05)，住院天數(shù)比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查:血常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化全套、心電圖、B超、CT、MRCP等。并行碘、抗生素過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前禁食12 h、禁水4 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射安定5 mg、東莨菪堿0.3 mg、杜冷丁25 mg，并在左前臂行外周靜脈留置針保留1條靜脈通道，備氧氣和多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。

3.1.2 心理護(hù)理 老年病人因重要臟器功能減退及代償能力降低，擔(dān)心置管是否安全、手術(shù)是否成功、痛苦程度能否忍受等，有緊張恐懼心理;還有些老年病人，由于慢性疾病常反復(fù)發(fā)作，需多次住院常年服藥，又均已退休，經(jīng)濟(jì)收入不高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重;甚至擔(dān)心住院時(shí)間太長(zhǎng)，加重子女負(fù)擔(dān)等。因此，護(hù)理人員必須重視調(diào)理他們的情緒和情感，重視心理護(hù)理與指導(dǎo)，使老年病人身心盡可能處于接受治療的最佳狀態(tài)。

3.2 術(shù)中配合和觀察 病人、護(hù)士和醫(yī)師的密切配合是置管成功的關(guān)鍵。護(hù)士要熟悉醫(yī)師的每一個(gè)操作步驟及意圖，動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，選擇的導(dǎo)管與導(dǎo)絲要相配，鼻膽管和支架的選擇合適。ERBD和ENBD做為一種介入技術(shù)，對(duì)機(jī)體仍有一定的創(chuàng)傷和危險(xiǎn)，所以術(shù)中應(yīng)給予吸氧(5 L/min)，尤其對(duì)老年病人更應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)中止操作進(jìn)行搶救[3]。

3.3 術(shù)后觀察及護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 (1)絕對(duì)臥床休息，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)24 h，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。(2)常規(guī)禁食4～6 h，根據(jù)術(shù)后3 h、12 h、24 h復(fù)查血常規(guī)、血尿淀粉酶等正常后，逐漸進(jìn)行飲食調(diào)整，流質(zhì)—半流質(zhì)—低鹽低脂軟食。(3)觀察有無(wú)腹痛、腹脹、等情況，一般24 h后腹痛可減輕，腹部體征基本消失，對(duì)老年病人疼痛耐受低，除給予心理指導(dǎo)外，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑，以保證睡眠，有利于體力的恢復(fù)。(4)遵醫(yī)囑常規(guī)用抗生素3～5 d，并注意配伍禁忌和現(xiàn)配現(xiàn)用，且輸液速度宜慢。(5)注意觀察有無(wú)高淀粉酶血癥、繼發(fā)性急性胰腺炎、膽道感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

3.3.2 ENBD護(hù)理 (1)鼻導(dǎo)管的固定。體外應(yīng)做到雙固定，用膠布固定在鼻翼和面頰部，并注意鼻導(dǎo)管在體外的長(zhǎng)度，末端鏈接引流袋，如懷疑導(dǎo)管有少許脫出，不宜強(qiáng)行往里輸送導(dǎo)管，并及時(shí)告之醫(yī)師進(jìn)行處理。有3例老年病人24 h內(nèi)自行將導(dǎo)管拔除，1例重新置管。(2)保持鼻導(dǎo)管的通暢。嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天更換膠布和引流袋，并遵醫(yī)囑給予低壓沖洗，用生理鹽水重50 ml+慶大霉素16萬(wàn)U，1～2次/d。(3)觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并記錄。常規(guī)置管引流1～3 d后拔管，如膽汁中有血性液體，警惕切口出血。如無(wú)發(fā)熱、腹痛等并發(fā)癥發(fā)生，且引流液的量和顏色，及血常規(guī)、血尿淀粉酶正常，遵醫(yī)囑可拔管。(4)生活護(hù)理。保持口腔和鼻腔的清潔，術(shù)后病人常有咽喉部異物感和劍突下疼痛等癥狀，有監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線和鼻導(dǎo)管，需減少活動(dòng)，再加上24 h內(nèi)補(bǔ)液量大，宜床上大小便，改變了生活習(xí)慣，多數(shù)老年病人非常煩躁，表現(xiàn)為不配合治療和護(hù)理，應(yīng)反復(fù)耐心向病人及家屬解釋，得到理解。

3.3.3 ERBD護(hù)理 此組病人沒(méi)有ENBD組的護(hù)理程序繁瑣，且不會(huì)因?yàn)楸悄懝軟_洗的操作不當(dāng)造成逆行感染，據(jù)報(bào)道老年病人長(zhǎng)期ENBD，可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的紊亂[4]。術(shù)后可以取舒適臥位，無(wú)外引流管，不影響日常的生活習(xí)慣，老年病人容易接受此方法，且減少了恐懼、緊張、煩躁的心理，但仍需按飲食原則進(jìn)食，對(duì)有心腦血管病的高齡病人，甚至要延長(zhǎng)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)護(hù)時(shí)間，控制輸液滴速和量;對(duì)伴有糖尿病的病人，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、尿糖變化，將血糖控制在11～28 mmol/L。還需觀察術(shù)前癥狀是否緩解，如術(shù)后皮膚、鞏膜黃疸逐漸消退，大便從陶土色轉(zhuǎn)至正常，皮膚瘙癢減輕，體溫正常等，說(shuō)明引流有效;反之屬于無(wú)效引流，應(yīng)立即通知醫(yī)師，再次行膽管支架置入。本組1例出現(xiàn)術(shù)后梗阻，引流效果不好，取出支架后再次置入才緩解病情。本組病人常規(guī)3～7 d后視引流效果在內(nèi)鏡下取出塑料支架。

4 小結(jié)

經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)已成為膽總管結(jié)石重要治療手段，具有痛苦小，創(chuàng)傷少，對(duì)病人體質(zhì)要求低，可反復(fù)多次實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)。尤其對(duì)于年老體弱多病的病人，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5，6]。兩組比較ERBD組術(shù)后淀粉酶低，發(fā)生胰腺炎并發(fā)癥的機(jī)遇小，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和減少住院費(fèi)用;兩組住院天數(shù)無(wú)明顯差異，但明顯少于傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療時(shí)間;且ERBD組病人可以取舒適臥位，無(wú)外引流管，便于護(hù)理，病人易耐受，滿意度得到提高，從而提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，并取得良好的社會(huì)效益?？傊龊眯g(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理，是提高膽道內(nèi)置管成功率，避免并發(fā)癥的關(guān)鍵 ，目前我科已經(jīng)形成治療老年膽總管結(jié)石的良性循環(huán)模式(ERCP+EST+ERBD)，為老年病人帶來(lái)福音。護(hù)士不僅要有精通的業(yè)務(wù)技術(shù)和豐富的?？评碚撝R(shí)，還要有崇高的道德修養(yǎng)和無(wú)私的奉獻(xiàn)精神，這樣才能做好老年病人的護(hù)理，為老年病人早日康復(fù)創(chuàng)造一個(gè)良好的醫(yī)療、護(hù)理和社會(huì)環(huán)境。

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