高位連續(xù)硬膜外麻醉用于乳腺癌手術(shù)中的效果觀察

陳鴻方

乳腺癌是婦女常見(jiàn)的腫瘤，由于乳腺癌手術(shù)范圍廣，對(duì)患者造成創(chuàng)傷大，對(duì)麻醉提出了很嚴(yán)格的要求，需要麻醉人員選擇一個(gè)安全范圍大對(duì)生理功能擾亂小，麻醉效果確切的方法配合手術(shù)。高位連續(xù)硬膜外麻醉由于具有高風(fēng)險(xiǎn)，穿刺粗暴損傷神經(jīng)而致高位截癱，局麻藥物濃度過(guò)高或容量過(guò)大易造成呼吸抑制或暫停，以及“全脊髓麻醉”等極為嚴(yán)重的后果［1］，在臨床應(yīng)用較少，我們采取高位連續(xù)硬膜外麻醉用于乳腺癌手術(shù)取得良好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例來(lái)自2009年2月至2011年2月采用高位連續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)78例。年齡25～68歲，平均39.5歲。體重45～88 kg，平均體重63.8 Kg。術(shù)前無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)疾病及肝腎功能異常。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均肌肉注射阿托品0.5 mg，地西泮10 mg，入手術(shù)室首先建立輸液通道。應(yīng)用CSI507SD多功能循環(huán)監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2、心率、血壓。取第2～3胸椎或第3～4胸椎椎間隙穿刺，成功后頭向置管平臥，注入1%利多卡因5 ml試驗(yàn)量，觀察5 min觀察患者無(wú)全脊麻現(xiàn)象后注入首次劑量混合液為1∶1的2%利多卡因和0.75%的布比卡因溶液(15±5)ml，分3次間隔5 min，測(cè)試麻醉平面，一般平面達(dá)第4頸椎～第8胸椎，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、呼吸情況，并用咪達(dá)唑侖2 mg輔助用藥，保持患者入睡，術(shù)中根據(jù)情況間斷硬膜外注入混合液4～5 mg。

1.3 觀察內(nèi)容 對(duì)本組病例進(jìn)行麻醉前、麻醉15 min進(jìn)行呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)比較，了解高位連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)呼吸、循環(huán)的影響。并對(duì)阻滯效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：阻滯平面滿意，術(shù)中患者安靜，無(wú)任何不適，不需鎮(zhèn)靜藥即可完成手術(shù);良：切皮無(wú)疼痛，術(shù)中分離胸大肌時(shí)有輕度不適，經(jīng)硬膜外腔追加用藥或加用少量鎮(zhèn)靜藥后即可完成手術(shù);可：術(shù)中出現(xiàn)不適，需加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥方可完成手術(shù)。差：術(shù)中需加局部浸潤(rùn)麻醉才能完成手術(shù)。

2 結(jié)果

本組78例均順利完成手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)呼吸抑制、損傷神經(jīng)、全脊髓麻醉等嚴(yán)重并發(fā)癥。依據(jù)阻滯效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本組病例優(yōu)50例，良 21例，可7例，優(yōu)良率為91.02%.本組進(jìn)行麻醉前、麻醉15 min進(jìn)行呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)比較，具體見(jiàn)表1。

表1 呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)(±s)

表1 呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)(±s)

注：麻醉前、麻醉15 min呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)值比較P＞0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

SpO2(%) 心率(次/min) 收縮壓(KPa) 舒張壓(KPa)麻醉前 98.58±0.26 84.41±5.59 14.57±0.50 10.11±0.31麻醉15 min 98.16±0.24 79.50±3.91 14.00±0.60 9.44±0.46

3 討論

高位連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)交感神經(jīng)的阻滯引起回心血量減少，血管擴(kuò)張血管阻力降低血壓下降，心率減慢［2］。在交感神經(jīng)系統(tǒng)功能完整的動(dòng)物和人，動(dòng)脈低血壓可引起腎素的釋放，胸段硬膜外腔阻滯可影響腎臟交感神經(jīng)功能的完整性，從而干擾腎素-血管緊張素系統(tǒng)的功能。在低血壓時(shí)，不引起腎素釋放的增加。加之手術(shù)失血和麻醉的干擾，更易引起血液動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，麻醉中應(yīng)加強(qiáng)呼吸、循環(huán)的管理。

高位連續(xù)硬膜外麻醉經(jīng)T3-4椎間穿刺時(shí)上胸部阻滯平面較低，在清掃腋淋巴時(shí)麻醉效果欠佳，T1-2椎間穿刺時(shí)上胸部阻滯完善，下胸部切皮時(shí)麻醉效果差，T2-3穿刺阻滯效果最佳。上胸段穿刺時(shí)，針尖不易固定于正中，硬膜外腔也較其他部位狹窄，黃韌帶薄而易被穿破，穿刺應(yīng)緩慢，切忌用力過(guò)猛或粗暴［3］。一般向頭側(cè)置導(dǎo)管穿刺針稍偏患側(cè)使患側(cè)脊神經(jīng)阻滯更完善，置管深度以3～4 cm為宜，導(dǎo)管留置過(guò)短易脫出硬膜外腔，但也不宜留置過(guò)長(zhǎng)，留4～10 cm導(dǎo)管易打結(jié)彎曲，無(wú)疑增加麻醉失敗的機(jī)會(huì)。

硬膜外阻滯對(duì)呼吸功能的影響取決于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯的范圍和深度，其主要因素是局麻藥的劑量和濃度［4］。乳腺癌根治術(shù)不要求肌松，鎮(zhèn)痛完全即可，采用的低濃度、小劑量的利布合劑對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯輕微，使鎮(zhèn)痛完全而不引起呼吸肌麻痹。

高位連續(xù)硬膜外麻醉可控性強(qiáng)，麻醉藥濃度適當(dāng)不致引起呼吸麻痹，手術(shù)需要可任意延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，鎮(zhèn)痛完全，神志清楚，術(shù)后并發(fā)癥少，管理簡(jiǎn)便［5］，術(shù)中牽引痛較頸叢、臂叢阻滯少，并避免了一次局麻藥用量過(guò)大，從而減輕或避免了局麻藥物的毒性反應(yīng)，對(duì)循環(huán)、呼吸、代謝及肝腎功能影響小。但要熟練掌握穿刺置管、麻藥濃度和劑量及嚴(yán)密觀察，高位連續(xù)硬膜外麻醉還是一種安全有效的首選麻醉方法。

［1］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1456．

［2］張秀華，羅愛(ài)倫.麻醉與內(nèi)分泌．//莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：148-166．

［3］徐壽英，奚云清.356例隆乳術(shù)和麻醉問(wèn)題的探討.實(shí)用美容整形外科雜志，1996，7(4)：175．

［4］甘美勤．高位連續(xù)硬膜外麻醉在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用.臨床醫(yī)學(xué)，2010，30(2)：91．

［5］馬駿，馬瑞珍．高位硬膜外麻醉用于隆乳術(shù)30例效果觀察.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30(4)：135．