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    左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)用于治療無(wú)排卵性功血的效果觀察

    2011-08-13 00:40:50蔣曉莉
    關(guān)鍵詞:炔諾酮月經(jīng)周期激素水平

    孫 燕 蔣曉莉 袁 媛 黎 荔

    廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科(南寧,530021)

    無(wú)排卵性功血是發(fā)生于育齡期及更年期女性的一種常見(jiàn)婦科疾病,其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,可能是內(nèi)分泌機(jī)制異常引起的異常子宮出血,且與子宮內(nèi)膜局部出凝血機(jī)制異常有關(guān)[1]。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂,經(jīng)期長(zhǎng)短不一,經(jīng)量時(shí)多時(shí)少,甚至大出血,且癥狀易反復(fù),臨床常以孕激素治療[2,3]。近年來(lái),左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)應(yīng)用于臨床,筆者觀察其在發(fā)揮避孕作用的同時(shí),可有效治療無(wú)排卵性功血,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    2009年10月~2010年10月在本院婦科門診就診的65例異常子宮出血患者,年齡40.1±5.2歲,出血時(shí)間14.3±3.7d,術(shù)前經(jīng)婦科檢查、血常規(guī)和凝血功能檢查及B超檢查排除器質(zhì)性病變,無(wú)出凝血障礙及全身性疾病,術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未服用性激素類藥物,未使用IUD,子宮內(nèi)膜病理學(xué)診斷均為子宮內(nèi)膜增生癥,根據(jù)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為無(wú)排卵性功血[4]。將患者隨機(jī)分為L(zhǎng)NG-IUS組和炔諾酮組,兩組對(duì)象分別為30例和35例。

    1.2 治療方法

    LNG-IUS組對(duì)象于診斷性刮宮術(shù)后第5天放置LNG-IUS(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn),含左炔諾孕酮52mg);炔諾酮組于診斷性刮宮術(shù)后第5天口服炔諾酮片5 mg,每8 h 1次,血止后每隔3d遞減1/3劑量,直至5mg維持劑量,自血止日算起,共服20d停藥,等待撤藥性出血,自撤藥性出血第5天開始行第2周期的治療,共服6個(gè)周期。

    1.3 療效觀察及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

    所有病例均記錄月經(jīng)情況,觀察期內(nèi)統(tǒng)一使用同一品牌衛(wèi)生巾以便統(tǒng)計(jì)經(jīng)血量。兩組治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月觀察止血的效果,用PBAC法記錄月經(jīng)量并評(píng)分[5],經(jīng)前2~3d陰道B超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度,于治療前及治療6個(gè)月月經(jīng)周期第3天清晨取空腹靜脈血檢測(cè)血紅蛋白含量、激素水平、肝腎功能及血脂水平,并對(duì)患者治療滿意度進(jìn)行評(píng)估。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行秩和檢驗(yàn)和t檢驗(yàn),不良反應(yīng)發(fā)生率使用直接概率法。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料比較

    兩組對(duì)象年齡、病程、治療前出血時(shí)間、血紅蛋白含量和子宮內(nèi)膜厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者一般資料比較(±s)

    表1 兩組患者一般資料比較(±s)

    組 別 例數(shù) 年齡(歲) 病程(月) 治療前出血時(shí)間(d)血紅蛋白(g/L)子宮內(nèi)膜厚度(cm)治療前PBAC評(píng)分LNG -IUS 組 30 38.4 ±2 5.5 ±2.8 18 ±9 93 ±4 1.4 ±0.26 457.7 ±266.2炔諾酮組 35 40.6 ±3 6.1 ±2.5 19 ±6 86 ±9 1.6 ±0.23 502.3 ±162.3

    2.2 治療效果比較

    與治療前比較,兩組對(duì)象月經(jīng)周期及月經(jīng)期控制良好,治療3個(gè)月后月經(jīng)量顯著減少,血紅蛋白含量顯著升高(P<0.01),子宮內(nèi)膜明顯變薄(P<0.01);治療6個(gè)月后與炔諾酮組相比,LNG-IUS組患者的月經(jīng)量減少、經(jīng)期縮短、子宮內(nèi)膜變薄更為顯著,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。LNGIUS組治療6個(gè)月后出現(xiàn)閉經(jīng)3例,有規(guī)律月經(jīng)來(lái)潮27例,見(jiàn)表2。

    表2 兩組對(duì)象治療效果比較(±s)

    表2 兩組對(duì)象治療效果比較(±s)

    ▲本組治療前后比較P<0.01 △兩組間比較P<0.01

    組 別 PBAC評(píng)分 經(jīng)期(d) 血紅蛋白(g/L) 經(jīng)前子宮內(nèi)膜(cm)LNG-IUS組(n=30) 治療前457.7 ±266.2 10.8 ±2.3 93 ±4 1.4 ±0.26置LNG-IUS 3 個(gè)月 33±8.0▲ 3.3±0.8▲ 116 ±6▲ 0.5±0.30▲6 個(gè)月 21 ±2.3 2.5 ±0.3 121 ±8 0.3 ±0.20炔諾酮組(n=35) 治療前 502.3±162.3 11.2±0.5 86±9 1.6±0.23治療后3 個(gè)月 43±6.3▲ 6.4±1.6▲ 113 ±4▲ 0.76±0.21▲6個(gè)月 35±5.7△ 5.2±2.3△ 118±3 0.6±0.28△

    2.3 激素水平及肝腎功能、血脂水平的變化

    與治療前比較,LNG-IUS組激素水平無(wú)顯著變化(P>0.05),炔諾酮組的E2下降(P<0.01),P水平升高(P<0.01);6個(gè)月后,與LNG-IUS相比,炔諾酮組的E2水平明顯下降,P水平明顯升高(P<0.01),見(jiàn)表3。兩組患者肝腎功能及血脂主要指標(biāo)與治療前自身比較以及組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見(jiàn)表4。

    表3 治療前后兩組對(duì)象激素水平變化(±s)

    表3 治療前后兩組對(duì)象激素水平變化(±s)

    ▲與治療前比較P<0.01 △兩組間比較P<0.01

    組 別 FSH(U/L) LH(U/L) E2(pmol/L) P(nmol/L) T(nmol/L)LNG -IUS組(n=30) 治療前 6.7 ±2.1 5.2 ±1.1 135 ±19.1 1.07 ±0.42 0.89 ±0.07置 LNG - IUS 6 個(gè)月 5.4 ±1.6 5.9 ±1.0 128 ±15.1 1.21 ±0.28 1.07 ±0.24炔諾酮組(n=35) 治療前 6.1 ±1.2 4.2 ±1.3 113 ±8.4 1.42 ±0.80 0.76 ±0.13治療6 個(gè)月 7.8 ±0.6 4.5 ±0.9 77±12.8▲△ 2.95±0.76▲△1.00 ±0.17

    表4 治療前后兩組對(duì)象肝腎功能、血脂主要指標(biāo)變化(±s)

    表4 治療前后兩組對(duì)象肝腎功能、血脂主要指標(biāo)變化(±s)

    TB:膽紅素;ALB:清蛋白;ALT:谷丙轉(zhuǎn)氨酶;TC:膽固醇;TG:甘油三酯;HDL:高密度脂蛋白;LDL:低密度脂蛋白;Bun尿素氮;Cr:肌酐

    組 別 TB(mmol/L) ALB(U/L) ALT(U/L) TC(mmol/L) TG(mmol/L)LNG -IUS組(n=30) 治療前 9.2 ±2.1 31.5 ±1.9 16.1 ±3.1 3.55 ±0.15 1.56 ±0.21置LNG -IUS 6 個(gè)月 9.6 ±1.6 33.3 ±1.0 14.7 ±2.6 3.66 ±0.41 1.64 ±0.08炔諾酮組(n=35) 治療前 11.0 ±1.2 29.6 ±1.3 16.1 ±1.3 3.02 ±0.23 1.70 ±0.11治療6 個(gè)月 10.3 ±0.6 31.2 ±0.9 15.3 ±1.1 3.23 ±0.35 1.59 ±0.20組 別 HDL(mmol/L) LDL(mmol/L) Bun(μmol/L) Cr(nmol/L)LNG-IUS組(n=30) 治療前1.52 ±0.32 2.96 ±0.54 3.2 ±0.56 69 ±6.5置LNG -IUS 6 個(gè)月 1.31 ±0.07 3.02 ±0.65 3.8 ±0.25 62 ±3.8炔諾酮組(n=35) 治療前 1.22 ±0.04 2.80 ±0.45 3.9 ±0.12 55 ±4.1治療6個(gè)月1.29 ±0.05 2.99 ±0.21 3.6 ±0.33 59 ±5.5

    2.4 滿意度比較

    LNG-IUS組對(duì)象滿意度為93.3% ,5例放置LNG-IUS后2~3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血性白帶或經(jīng)后點(diǎn)滴出血,予對(duì)癥治療后癥狀消失,3例在放置后第4個(gè)月閉經(jīng),無(wú)其他不良反應(yīng)主訴。炔諾酮組滿意度為83%,主要的不良反應(yīng)為輕度惡心(11.4%)、點(diǎn)滴出血(5.7%)、乳房脹痛(5.7%)、體重增加(5.7%),無(wú)明顯面部皮膚痤瘡發(fā)生。炔諾酮組治療滿意度低于LNG -IUS組(P <0.05)。

    3 討論

    無(wú)排卵性功血發(fā)病機(jī)制尚未明確,可能是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào),導(dǎo)致卵泡不能成熟排卵,子宮內(nèi)膜持續(xù)受到雌激素的作用,隨雌激素水平波動(dòng)出現(xiàn)撤退性出血,同時(shí)與子宮內(nèi)膜微環(huán)境如血管結(jié)構(gòu)功能異常、細(xì)胞因子如基質(zhì)金屬蛋白酶等表達(dá)異常有關(guān)[6]。由于缺乏孕激素作用,子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為不同程度的增生,甚至出現(xiàn)不典型增生,可發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。傳統(tǒng)治療無(wú)排卵性功血的方法主要為孕激素治療。近年來(lái)觀察到LNG-IUS在高效避孕作用的同時(shí),能有效地抑制子宮內(nèi)膜增生,減少月經(jīng)量[7,8]。

    LNG-IUS含52mg LNG,以每天20μg的速度向?qū)m腔釋放,直接作用于子宮內(nèi)膜。本研究觀察到LNG-IUS放置6個(gè)月后患者月經(jīng)量明顯減少,子宮內(nèi)膜明顯變薄,月經(jīng)周期基本正常,少數(shù)患者出現(xiàn)閉經(jīng),有滿意的治療功血效果。其治療機(jī)制為L(zhǎng)NG在宮內(nèi)持續(xù)緩慢釋放,使子宮內(nèi)膜基質(zhì)水腫及蛻膜化,內(nèi)膜萎縮變薄,內(nèi)膜上皮成為單層柱狀立方上皮。同時(shí),通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞雌激素受體的降調(diào)節(jié),阻斷雌激素作用,引起子宮內(nèi)膜萎縮及退化[9]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn),使用者內(nèi)膜中纖溶酶抑制物1和纖溶酶抑制物2呈高表達(dá),尿型纖溶酶原激活物受體表達(dá)上調(diào),有效減少內(nèi)膜脫落出血[10]。因此臨床癥狀改善的原因是藥物對(duì)子宮內(nèi)膜的局部抑制作用,對(duì)卵巢功能影響小,卵巢仍能正常分泌性激素。

    炔諾酮片是19-去甲睪酮類合成口服孕激素藥物,是目前治療功血的最常用藥物,其活性是天然孕酮的2.5~9倍,可使子宮內(nèi)膜同步發(fā)育為分泌期及間質(zhì)蛻膜樣變(即間質(zhì)水腫,間質(zhì)細(xì)胞變大或增生),導(dǎo)致血管受到壓迫,對(duì)子宮內(nèi)膜增生起抑制作用而達(dá)到止血、減少月經(jīng)量的效果[11,12]。采用按周期遞減劑量的方法,既可避免止血后立即減量引起的撤退性出血,又可使孕酮維持一定的水平,使子宮內(nèi)膜增生停止、退化,腺體逐漸萎縮(相當(dāng)于月經(jīng)周期的第5天),從而達(dá)到控制周期的目的。本研究觀察到,炔諾酮對(duì)功血患者同樣有調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、減少經(jīng)量、改善貧血的效果。

    本研究結(jié)果顯示,LNG-IUS和炔諾酮治療無(wú)排卵性功血均有良好的療效,觀察期內(nèi)LNG-IUS與炔諾酮均能使患者月經(jīng)量明顯減少,血紅蛋白含量明顯增加,糾正貧血滿意度均達(dá)到80%以上,但在6個(gè)月的觀察期內(nèi)LNG-IUS較炔諾酮更具有優(yōu)勢(shì)。炔諾酮服藥次數(shù)多,患者容易漏服,減量方法不易掌握,可能導(dǎo)致突破性出血,若治療不持續(xù)容易引起癥狀反復(fù),且有子宮內(nèi)膜因停用激素出現(xiàn)撤退性大出血的可能,患者對(duì)治療容易喪失信心。其次筆者觀察到口服炔諾酮治療后患者E2較治療前下降,說(shuō)明其對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸有調(diào)節(jié)作用。使用LNG-IUS者,靶器官子宮內(nèi)膜局部的LNG濃度高于血藥濃度,對(duì)卵巢功能無(wú)干擾,毒副作用比全身用藥小,有效期長(zhǎng)達(dá)5年,使用方便,同時(shí)具有高效的避孕作用,使患者有更好的生活質(zhì)量和依從性,治療滿意度更高。

    總之,臨床上治療無(wú)排卵性功血有多種方法,宮內(nèi)放置LNG-IUS不失為簡(jiǎn)單有效的療法,但由于子宮內(nèi)膜增生癥有發(fā)展成為不典型增生甚至子宮內(nèi)膜癌的可能,因此使用LNG-IUS治療的遠(yuǎn)期有效性和安全性需要更長(zhǎng)時(shí)間、更大樣本的進(jìn)一步觀察。

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