L1爆裂骨折并發(fā)單純圓錐損傷患者術(shù)后膀胱功能的相關(guān)因素

唐和虎，洪毅，張軍衛(wèi)，白金柱，姜樹(shù)東，王方永

L1椎管水平脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)并存，L1爆裂骨折引起圓錐損傷的同時(shí)常常伴隨馬尾神經(jīng)損傷，包括下肢肌力減弱、感覺(jué)改變，會(huì)陰部感覺(jué)障礙，小便失禁或潴留，大便失禁，性功能障礙，而下肢功能正常的單純圓錐損傷少見(jiàn)。本研究對(duì)單純圓錐損傷患者臨床資料和影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1994年1月～2010年12月本科收治L1爆裂骨折患者618例，其中并發(fā)神經(jīng)損傷患者422例，單純圓錐損傷患者25例(占神經(jīng)損傷患者的5.9%)。其中男性19例，女性6例。年齡19～48歲，平均(32.5±11.2)歲。致傷因素：高處墜落12例，車(chē)禍傷6例，重物砸傷3例，摔傷2例，運(yùn)動(dòng)傷2例。并發(fā)踝關(guān)節(jié)損傷2例，骨盆骨折1例，上肢骨折1例。2周內(nèi)入院患者18例，均行后路手術(shù)，3例后路手術(shù)后MRI檢查發(fā)現(xiàn)圓錐前方仍有壓迫，3周后再二期行前路手術(shù)；2周后入院患者7例，均行前路手術(shù)。受傷至手術(shù)時(shí)間1～178 d，平均9 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組25例患者均有大小便功能障礙，其中23例不能自行排尿，需留置導(dǎo)尿，大便需藥物輔助、開(kāi)塞露或用手指掏便；2例可自行排尿，但有殘余尿，大便干燥，可自行排出。19例男性患者均有陰莖勃起障礙，其中15例不能勃起，4例保留部分勃起功能。所有患者均有鞍區(qū)感覺(jué)障礙，其中10例鞍區(qū)感覺(jué)消失，15例鞍區(qū)感覺(jué)減退。所有患者雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，行走及步態(tài)正常，下肢腱反射正常。

1.3 影像學(xué)特點(diǎn) X線片示：椎體前緣高度丟失＜50%患者15例，丟失＞50%患者10例；Cobb角＜25o患者14例，Cobb角＞25o患者11例。CT顯示：上終板骨折18例，雙終板骨折7例，椎體后緣突入椎管。MRI顯示脊髓圓錐壓迫，6例患者T2加權(quán)相見(jiàn)脊髓圓錐內(nèi)高信號(hào)影。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 后路手術(shù)方法 全麻，俯臥位，皮下組織注入1∶500 000腎上腺素溶液，減少出血。以L1棘突為中心取后正中切口，長(zhǎng)約15 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織，緊貼兩側(cè)棘突切開(kāi)腰背筋膜及棘突骨膜，行椎板骨膜下剝離，顯露T12～L2節(jié)段，兩側(cè)至小關(guān)節(jié)突。定位T12和L2椎弓根，先用手鉆鉆孔，方向平行于終板，向中線傾斜10o～15o，插入克氏針。待4枚克氏針安置完成后，C型臂X線機(jī)攝片確認(rèn)其方位及深度。拔出克氏針，用絲錐攻絲擴(kuò)大植入孔后，擰入4枚螺釘。切除L1椎板，顯露硬脊膜，選擇骨塊凸入椎管內(nèi)較大的一側(cè)入路，用神經(jīng)剝離子探查椎管內(nèi)骨塊，然后裝上螺桿，螺釘撐開(kāi)時(shí)逐漸推擠骨塊復(fù)位，固定螺釘系統(tǒng)，取髂骨作橫突間植骨。

1.4.2 前路手術(shù)方法 全麻，患者右側(cè)臥位，沿第11肋骨作切口，前端達(dá)第11肋骨尖端再向下延3 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、肋間肌，將骶棘肌剝離并向后牽拉。切開(kāi)第11肋骨膜并行骨膜下剝離，切除第11肋。切開(kāi)肋骨床，用“花生米”樣小紗布球推開(kāi)胸膜，分開(kāi)腹側(cè)壁的肌肉和筋膜，推開(kāi)其深面的腹膜，切開(kāi)第11肋軟骨。在緊靠12肋的膈肌起點(diǎn)分次逐步切斷并鉗夾縫扎。行L1椎旁分離，結(jié)扎節(jié)段血管，剝離椎體骨膜。在T12和L2椎體側(cè)方鉆孔、攻絲后植入4枚螺釘。切除骨折椎體上下方椎間盤(pán)。用骨刀、咬骨鉗、刮匙逐漸切除椎體骨折片，直至硬脊膜前方充分減壓。采用3面為皮質(zhì)骨的髂骨塊，行椎間植骨。植入前路鋼板，矯形并植入螺母?？p合膈肌內(nèi)側(cè)弓和胸膜壁層裂口，腹膜后放置負(fù)壓引流管，縫合膈肌，逐層關(guān)閉切口。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)感覺(jué)消失和鞍區(qū)感覺(jué)減退患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較；對(duì)2周內(nèi)與2周后手術(shù)患者膀胱功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Fisher確切概率法，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

本組25例患者隨訪1～3年，平均16個(gè)月，術(shù)后恢復(fù)自主排尿功能17例，需間隙導(dǎo)尿8例。10例傷后鞍區(qū)感覺(jué)消失的患者，手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)自主排尿功能3例，其余7例在隨訪期內(nèi)均未能恢復(fù)；15例傷后鞍區(qū)感覺(jué)減退的患者手術(shù)后恢復(fù)自主排尿功能14例，其中1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)3例，3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)6例，6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)5例；1例在隨訪期內(nèi)未能恢復(fù)。術(shù)前鞍區(qū)感覺(jué)減退患者膀胱功能恢復(fù)率明顯高于鞍區(qū)感覺(jué)消失患者(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

2周內(nèi)手術(shù)患者14例恢復(fù)排尿功能，其中鞍區(qū)感覺(jué)減退的12例均恢復(fù)排尿功能，鞍區(qū)感覺(jué)消失的6例患者2例恢復(fù)排尿功能；2周后手術(shù)患者恢復(fù)排尿功能3例，鞍區(qū)感覺(jué)減退3例患者中2例恢復(fù)，鞍區(qū)感覺(jué)消失4例患者中1例恢復(fù)，2周內(nèi)和2周后手術(shù)療效比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)時(shí)間與術(shù)后膀胱功能恢復(fù)比較(n)

術(shù)后并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染6例，均為需長(zhǎng)期間歇導(dǎo)尿患者。

3 討論

3.1 單純圓錐損傷臨床特點(diǎn)和損傷機(jī)制 脊髓圓錐通常位于T12～L1水平，圓錐的上緣常常不能判定，圓錐頂端多位于L1椎體水平，成年人中不同年齡、性別患者圓錐位置沒(méi)有差異[1-2]。L1爆裂骨折引起單純圓錐損傷病例較少，William等報(bào)道為脊髓損傷患者的1.7%[3]。脊髓圓錐是排尿中樞和性中樞(S2～4)，因下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)節(jié)段在S2以上，故單純圓錐綜合征表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留、大便失禁、鞍區(qū)感覺(jué)減退或消失、性功能障礙、球海綿體反射和肛門(mén)反射消失，而雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能正常。

單純脊髓圓錐損傷的發(fā)生機(jī)理目前認(rèn)識(shí)不一。有學(xué)者認(rèn)為單純脊髓圓錐損傷的發(fā)生機(jī)理與骨折片的形狀與厚度有密切關(guān)聯(lián)，尖銳的骨片避開(kāi)了馬尾神經(jīng)而直接刺入圓錐，造成圓錐損傷而不傷及馬尾。Dean等認(rèn)為，位于圓錐的骶段排尿中樞的神經(jīng)元對(duì)損傷特別敏感，下行軸突可能比較強(qiáng)健和更能抵抗創(chuàng)傷，創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)只損傷圓錐[4]。趙鵬等則認(rèn)為存在2種可能：①高能暴力產(chǎn)生的銳性骨塊突破后縱韌帶直接刺傷圓錐而未傷及馬尾，圓錐損傷程度重，預(yù)后差；②低能量創(chuàng)傷產(chǎn)生的骨塊未能突破后縱韌帶的限制，對(duì)圓錐部產(chǎn)生鈍性擠壓，由于馬尾對(duì)鈍性壓迫耐受性較強(qiáng)，故可僅出現(xiàn)脊髓圓錐損傷表現(xiàn)。圓錐損傷程度輕，預(yù)后較好[5]。

3.2 術(shù)前鞍區(qū)感覺(jué)存在對(duì)圓錐損傷恢復(fù)的影響 趙鵬等對(duì)23例圓錐損傷患者采用JOA膀胱功能評(píng)分評(píng)估術(shù)前圓錐損傷程度(0、1、2分)和術(shù)后功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)2分組優(yōu)于1分和0分組，1分組也優(yōu)于0分組，認(rèn)為術(shù)前JOA膀胱功能評(píng)分能有效評(píng)估圓錐損傷程度和判斷預(yù)后，術(shù)前評(píng)分越高，術(shù)后圓錐功能恢復(fù)越好[5]。Dean等認(rèn)為，后外側(cè)的脊髓丘腦束與支配膀胱的自主神經(jīng)系傳導(dǎo)束接近，術(shù)前鞍區(qū)的針刺覺(jué)存在可能能預(yù)測(cè)膀胱功能恢復(fù)，球海綿體反射存在表明盆部傳入神經(jīng)和骶段脊髓傳出神經(jīng)之間的反射弧是完整的，也表示預(yù)后較好[4]。Podnar等研究發(fā)現(xiàn)，鞍區(qū)感覺(jué)障礙輕的患者比鞍區(qū)感覺(jué)障礙重的患者膀胱功能障礙更輕，圓錐功能恢復(fù)更好[6]。

本組25例患者術(shù)前均有鞍區(qū)感覺(jué)障礙，感覺(jué)減退與感覺(jué)消失的兩組患者膀胱功能比較有顯著性差異，表明患者術(shù)前存在鞍區(qū)感覺(jué)，術(shù)后膀胱功能恢復(fù)更好，鞍區(qū)感覺(jué)可以作為膀胱功能恢復(fù)的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)。

3.3 圓錐損傷治療方法對(duì)膀胱功能恢復(fù)的影響 目前對(duì)胸腰段爆裂骨折是否采用手術(shù)減壓和內(nèi)固定治療還有爭(zhēng)論。Harrop等研究發(fā)現(xiàn)，不完全性神經(jīng)損傷經(jīng)過(guò)手術(shù)減壓的患者比非手術(shù)治療的患者有更好的神經(jīng)功能恢復(fù)[7]。Podnar等研究發(fā)現(xiàn)，鞍區(qū)感覺(jué)喪失患者急診手術(shù)比延遲手術(shù)和非手術(shù)治療圓錐功能恢復(fù)更好[6]。Kirkpatrick等運(yùn)用模擬骨折的小獵犬動(dòng)物模型進(jìn)行臨床功能檢查和用神經(jīng)微絲的單克隆抗體分析組織學(xué)形態(tài)，發(fā)現(xiàn)非手術(shù)組骨折壓迫產(chǎn)生明顯的神經(jīng)損傷和狹窄遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根的軸突變性，減壓可明顯促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；根據(jù)定量組織形態(tài)測(cè)定，軸突傾向于恢復(fù)正常數(shù)量和大小，認(rèn)為圓錐水平50%或50%以上的急性椎管狹窄和神經(jīng)損傷應(yīng)進(jìn)行減壓[8]。本組病例均行手術(shù)減壓加內(nèi)固定治療，術(shù)后部分病例圓錐功能恢復(fù)，但由于缺乏非手術(shù)治療組作對(duì)照，非手術(shù)治療效果有待進(jìn)一步研究。

Vaccaro等認(rèn)為，胸腰椎損傷患者的確切治療方法依賴于是否有神經(jīng)損傷、損傷程度和脊柱穩(wěn)定性，非手術(shù)治療和手術(shù)治療都能達(dá)到改善神經(jīng)功能和重建脊柱穩(wěn)定性[9]。Waters等對(duì)胸腰椎骨折患者各種手術(shù)方式與神經(jīng)功能恢復(fù)比較，結(jié)果顯示在各種術(shù)式之間或手術(shù)與非手術(shù)治療之間神經(jīng)功能恢復(fù)都沒(méi)有顯著性差異[10]。張軍等對(duì)22例圓錐損傷患者治療方法比較研究顯示，11例保守治療患者中6例于傷后1周內(nèi)大小便恢復(fù)正常，11例手術(shù)患者6例于傷后3個(gè)月內(nèi)大小便正常，2例6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，3例未恢復(fù)，認(rèn)為急性期患者不應(yīng)急診手術(shù)，應(yīng)在脊髓休克期后，根據(jù)圓錐功能情況再?zèng)Q定是否手術(shù)[11]。

元虎等認(rèn)為，胸腰段爆裂骨折的致壓物主要來(lái)自椎管前方，前路可直接、有效減壓，配合植骨融合和內(nèi)固定能重建脊柱穩(wěn)定性和恢復(fù)圓錐功能[12]。Mc-Donough等研究發(fā)現(xiàn)，前路椎體次全切除椎間植骨加鋼板內(nèi)固定是治療胸腰椎爆裂骨折的有效方法，可對(duì)脊髓直接減壓，有效改善神經(jīng)癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率低[13]。但是前路手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血多，手術(shù)技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，使臨床廣泛應(yīng)用受到一定限制。Mahar等認(rèn)為，胸腰椎減壓加短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、可提供三維矯形和堅(jiān)強(qiáng)固定等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是目前較為理想的治療胸腰椎爆裂骨折的方法，已在臨床上廣泛應(yīng)用[14]。趙鵬等認(rèn)為，1周內(nèi)的新鮮骨折通過(guò)椎板切除，采用椎弓根螺釘系統(tǒng)撐開(kāi)+向前推擠復(fù)位內(nèi)固定可達(dá)到有效減壓，重建脊柱穩(wěn)定性的目的，與前路比較，后路手術(shù)操作簡(jiǎn)單，出血少。

Vafa等研究顯示，文獻(xiàn)中大多數(shù)研究是胸椎和腰椎損傷并發(fā)不同程度的脊髓損傷和周?chē)窠?jīng)損傷進(jìn)行混合研究，不完全性脊髓損傷患者，不管是手術(shù)還是非手術(shù)治療，下肢運(yùn)動(dòng)和膀胱功能都有改善，而前瞻性對(duì)照研究缺乏，也缺乏對(duì)單純不全圓錐損傷的研究[15]。

本組資料顯示，前路、后路以及前后路手術(shù)都能獲得部分圓錐功能恢復(fù)，因病例數(shù)少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。我們認(rèn)為，骨折2周內(nèi)可行后路椎弓根釘撐開(kāi)加推擠復(fù)位以達(dá)到減壓和穩(wěn)定脊柱的目的。對(duì)于傷后2周以上、后路不能復(fù)位的患者，陳舊骨折并發(fā)圓錐損傷、椎管前方有明顯壓迫致圓錐損傷以及后路復(fù)位后椎管前方致壓物未解除或脊柱不穩(wěn)的患者，可前路直接減壓加內(nèi)固定，能達(dá)到滿意效果。

3.4 手術(shù)時(shí)間對(duì)膀胱功能恢復(fù)的影響 Clohisy等發(fā)現(xiàn)，胸腰段連接部損傷，如伴有不完全性神經(jīng)損傷，早期行前路胸腰段減壓比晚期減壓神經(jīng)恢復(fù)改善更明顯[16]。Transfeldt等研究顯示，超過(guò)3個(gè)月的晚期減壓在不完全性神經(jīng)損傷患者中46.5%患者神經(jīng)功能改善，甚至在傷后2年內(nèi)手術(shù)仍有27%的患者膀胱功能改善[17]。Vafa等研究認(rèn)為，胸腰段椎體爆裂骨折，骨折塊對(duì)脊髓圓錐形成急性創(chuàng)傷，同時(shí)會(huì)造成脊髓受壓，血供減少，使脊髓圓錐進(jìn)一步受損，應(yīng)盡早手術(shù)減壓。Fujisawa等[18]報(bào)道傷后48 h內(nèi)減壓可能會(huì)有效促進(jìn)括約肌功能的恢復(fù)[15]。胡有谷等認(rèn)為，脊髓圓錐減壓過(guò)遲易引起損傷部位組織壞死，瘢痕形成，神經(jīng)恢復(fù)可能性減小[19]。趙鵬等以傷后3d為界觀察術(shù)后圓錐功能恢復(fù)與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)3d內(nèi)手術(shù)和3～7 d內(nèi)手術(shù)者兩組療效無(wú)顯著性差異，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間可能不是影響術(shù)后療效的關(guān)鍵因素[5]。

本組病例在傷后2周內(nèi)與2周后手術(shù)患者療效進(jìn)行比較，2周內(nèi)手術(shù)效果優(yōu)于2周后手術(shù)患者，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，爆裂骨折塊壓迫脊髓圓錐前部，延遲手術(shù)減壓也可促進(jìn)圓錐功能恢復(fù)。

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