隱匿性出血及輕型胎盤早剝誤診病例分析

黃顯峰

1 病例資料

例1 產(chǎn)婦29歲因“孕3產(chǎn)1停經(jīng)33+1周，不規(guī)則腹脹1d”于2009年4月14日23：00入院，孕期經(jīng)過尚順利，今晨8時開始出現(xiàn)不規(guī)律腹脹，來我院門診做胎心監(jiān)護示胎兒宮內(nèi)儲備力尚可，正常胎監(jiān)圖形，B超無異常，建議住院，患者拒絕，回家后仍舊有腹脹，而來院要求安胎治療。查體一般狀況可，無貧血外觀，心肺正常，腹圍98cm，宮高28cm，胎方位LOA，胎心音規(guī)律160次/min，內(nèi)診宮口未開容1指，未破膜，B超未查，因今日上午已查胎心監(jiān)護故入院后暫未再做，入院診斷為“孕4產(chǎn)1，宮內(nèi)孕33+1周，單活胎，枕左前位，先兆早產(chǎn)”給予靜滴硫酸鎂、促胎肺成熟治療，患者于入院后次晨5時出現(xiàn)腹痛加劇，宮縮持續(xù)2～3min，間歇20s，聽胎心音114次/min，內(nèi)診宮口未開，立即復(fù)查胎心監(jiān)護，結(jié)果見圖1。

圖1 例1：胎心監(jiān)護圖

立即聯(lián)系做床邊B超，并向家屬告知病情，胎兒宮內(nèi)窘迫存在，建議立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，但其家屬要求B超檢查后再決定是否行剖宮產(chǎn)術(shù)，于5時45分B超提示：宮內(nèi)死胎，如孕34周，頭位，胎盤Ⅱ－級，胎盤后方混合性團塊，考慮為胎盤早剝聲像，羊水偏少。急行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中取出一男性死胎，血性羊水，約1/2面積胎盤已自行剝離，胎盤表面可見血塊壓痕，術(shù)中子宮收縮欠佳，表面有紫藍色淤斑，術(shù)中共出血約1500mL，因重度貧血輸紅細(xì)胞4U。術(shù)后病理符合胎盤早剝伴出血。

例2 患者21歲，因“停經(jīng)36+5周，不規(guī)則腹痛2小時余”于2010年1月22日7：40入院，查體：一般狀況可，血壓110/70mmHg，脈搏82次/min，呼吸20次/min，體溫37℃，神志清楚，語言流利，顏面無貧血外觀，心肺聽診未聞及異常，產(chǎn)科檢查：宮高31cm，腹圍96cm，胎方位：枕左前位，胎心音140次/分，規(guī)則，腹部可及規(guī)律宮縮，持續(xù)45～60s，間隔1min左右，內(nèi)診查：宮頸未消，宮口容1指，未破膜，兒頭S-5；B超示：宮內(nèi)單活胎如孕36周大小，頭位，胎盤位于子宮前壁，Ⅱ級，羊水正常范圍，胎心監(jiān)護見圖2。

圖2 例2：胎心監(jiān)護圖

入院診斷為孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)孕36+5，枕左前位，先兆早產(chǎn)。根據(jù)胎心監(jiān)護提示可疑胎兒宮內(nèi)缺氧，給予吸氧、靜脈滴注5%葡萄糖+維生素C，于10：09復(fù)查胎心監(jiān)護，開始10min示胎心基線160次/min，宮縮間隔約1min，持續(xù)1～2min，每次宮縮后有極少幅度晚期減速，下降5～10bpm，給予左側(cè)臥位后觀察約20min，見宮縮極弱，宮腔壓力10kPa，但持續(xù)時間長達2～3min，間隔僅30s，胎心基線短變異消失，偶有微小加速，胎心監(jiān)護見圖3。

圖3 例2：胎心監(jiān)護圖Ⅱ

11時請上級醫(yī)師會診，用手觸腹部感宮縮持續(xù)時間長，間隔極短，強度中等，至11：10再聽胎心音減慢至86～106次／min，持續(xù)3min無法緩解，高度可疑有胎盤早剝，立即給予大流量吸氧，靜脈滴注5%葡萄糖100mL+地塞米松10mg，同時迅速做剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，同時監(jiān)測胎心音變化，漸恢復(fù)到154bpm，迅速速行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮表面有紫藍色淤癍，取出一女性活嬰，新生兒輕度窒息，復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入兒科治療，徒手剝?nèi)√ケP，見胎盤后有血凝塊，胎盤母體面凝血塊壓痕占胎盤總面積1/3，術(shù)中經(jīng)過順利，術(shù)后病理回報符合胎盤早剝。新生兒預(yù)后好。

2 討論

此2例胎盤早剝?nèi)朐簳r就已誤診為先兆早產(chǎn)，因而延誤了治療，病情逐步加重，例1發(fā)生了胎死宮內(nèi)、大量失血而輸血的不良后果，故此我們應(yīng)提高婦產(chǎn)科醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生的臨床認(rèn)癥能力，對無顯性外出血、隱匿性的輕型胎盤早剝要提高警惕，以免誤診給患者造成痛苦不幸，及引發(fā)醫(yī)療糾紛。

分析此2例胎盤早剝誤診原因：①無陰道流血，主要表現(xiàn)為內(nèi)出血。②在胎盤早剝早期因胎盤剝離面積不很大，故腹痛癥狀不重，未能引起醫(yī)生重視。③再者值班醫(yī)生均是低年資住院醫(yī)，臨床經(jīng)驗不足，對胎盤早剝與先兆早產(chǎn)鑒別不清。④對胎盤早剝的胎心監(jiān)護圖形特點未掌握。⑤未做B超或B超醫(yī)生對輕度胎盤早剝、尤其當(dāng)胎盤早剝初發(fā)時內(nèi)出血不多時難于做出診斷。

總結(jié)以上2例胎盤早剝的胎心監(jiān)護圖特點：①有頻繁的弱宮縮，宮縮間隔時間短，(如圖1)更明顯的是例2中胎心監(jiān)護圖3弱宮縮持續(xù)長達3min而間歇時間僅半分鐘，說明子宮處于高張力狀態(tài)。②胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)：胎心音基線持續(xù)增快或減慢，胎心基線變異消失、晚期減速出現(xiàn)，如例2中胎心監(jiān)護圖2中基線160bpm，明顯伴隨有頻發(fā)晚期減速，圖3中有不易被查覺出來的微小晚期減速，在胎心持續(xù)增快并基線變異消失的同時有微弱宮縮即出現(xiàn)晚期減速常提示胎兒宮內(nèi)缺氧已較嚴(yán)重。但對胎盤早剝圖形應(yīng)注意與強直性宮縮及不協(xié)調(diào)性宮縮相鑒別[1]，后二者通過處理可以糾正。

另外對于輕型胎盤早剝腹部觸診特點無重型胎盤早剝所特有的腹肌板狀硬，壓痛明顯，僅表現(xiàn)為宮縮持續(xù)時間長而間歇時間短，子宮肌放松時間極短或無明顯完全放松，子宮處于高張力狀態(tài)，通過認(rèn)真的腹部觸診當(dāng)，不難與一般臨產(chǎn)的宮縮相鑒別[2-3]。

與先兆早產(chǎn)應(yīng)認(rèn)真鑒別：孕晚期如出現(xiàn)較多陰道流血時醫(yī)生常能夠推斷出胎盤早剝、前置胎盤等疾病，但如孕晚期出現(xiàn)規(guī)律或不規(guī)律宮縮，無陰道流血癥狀，無劇烈腹痛，B超未提示胎盤早剝，年青醫(yī)生往往僅考慮是先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)征象，而忽略想到可能是輕型的或隱匿出血性的胎盤早剝[4]，應(yīng)注意正常宮縮間歇時子宮能完全放松，間歇時間至少2～3min以上，往往伴有宮頸的容受和擴張。而隱匿性出血性胎盤早剝除上述腹部觸診特點外，內(nèi)診檢查宮頸口往往未開或無進行性擴張，宮頸無臨產(chǎn)后相應(yīng)變化，與其較強的持久的宮縮不符合邏輯。

還有就是胎心音的動態(tài)變化，入院時往往常規(guī)檢查一次胎心監(jiān)護，對可疑胎監(jiān)圖形缺乏動態(tài)觀察，當(dāng)胎盤早剝不重時胎心變化不明顯不易發(fā)現(xiàn)問題，以后因疏忽、監(jiān)護不到位，病情加重卻未發(fā)現(xiàn)，故要重視動態(tài)監(jiān)測胎心音，建議對待產(chǎn)婦無論是否臨產(chǎn)應(yīng)該每1小時聽胎心音1次，聽診時要連續(xù)聽診5min以上才有可能發(fā)現(xiàn)異常[5]。

再有如果臨床高度可疑是胎盤早剝時不一定再去做B超檢查依賴B超診斷[6]（如例1胎心監(jiān)護圖已提示胎兒瀕死前的終末減速），以免耽擱搶救，要爭分奪秒做剖宮產(chǎn)術(shù)以免發(fā)生胎死宮內(nèi)。因為對于后壁的胎盤早剝B超也不易診斷，或僅提示胎盤增厚，B超檢查陰性，不能除外胎盤早剝，Sholl提出僅25%的胎盤早剝病例經(jīng)B超檢查證實，應(yīng)用B超檢查主要可除外前置胎盤[7]。

[1]程志厚，宋樹良.胎兒電子監(jiān)護學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：89.

[2]潘雪萍.18例胎盤早剝誤診為先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(16)：113-114.

[3]是嬿.不典型胎盤早剝41例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49（16）：17.

[4]梁乃瑩，劉亞娥，侯亞廉.89例胎盤早剝臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2009，20（4）：440-441.

[5]吉云，揚德紅.不同類型胎盤早剝的母兒結(jié)局[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（18）：101-102.

[6]陳字迪.超聲檢查對胎盤早剝的診斷及臨床價值[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2009，22（3）：331.

[7]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：396.