主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低心排綜合征41例

張大權(quán) 肖 東*

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院SICU，新疆 烏魯木齊 830001)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）已成為臨床治療冠心病的重要手段之一，但對(duì)重癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者仍存在較大風(fēng)險(xiǎn)。低心輸出量綜合征（低心排）是指心臟手術(shù)后心排血量明顯減少，患者出現(xiàn)低血壓、脈壓較小、少尿、四肢厥冷、青紫等表現(xiàn)的一種病征。心臟CABG手術(shù)圍術(shù)期患者由于各種原因可引起低心排，經(jīng)過(guò)調(diào)解血容量、應(yīng)用血管活性及正性肌力藥物治療不能糾正低心排時(shí)，及時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）進(jìn)行治療能取得良好的效果。IABP為治療低心排的有效手段，是目前使用最廣泛的心臟機(jī)械輔助方法之一，對(duì)衰竭心臟的療效優(yōu)于藥物治療。1968年Kantrowitz首先將IABP應(yīng)用于臨床治療心源性休克[1]，隨著設(shè)備、球囊、導(dǎo)管及操作技術(shù)的改進(jìn)，目前已作為一種安全有效的定型技術(shù)應(yīng)用于心血管危重病的治療。新疆自治區(qū)人民醫(yī)院SICU自2003年1月至2011年5月共對(duì)41例低心排綜合征患者于圍術(shù)期使用了IABP治療，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組對(duì)41例低心排綜合征患者于圍術(shù)期使用了IABP治療，男32例，女9例；年齡42～78歲（62.3±8.7歲）；術(shù)前診斷:陳舊性心肌梗死28例，急性心肌梗死4例，不穩(wěn)定型心絞痛9例。心功能分級(jí)（NYHA）Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)7例。超聲心動(dòng)圖檢查提示：射血分?jǐn)?shù)0.25～0.61（0.45±0.21）；冠狀動(dòng)脈造影顯示：2支血管病變3例，3支血管病變38例；所有患者均在氣管內(nèi)插管全身麻醉體外循環(huán)下行CABG，術(shù)中移植2根旁路血管2例，移植3根13例，移植4根25例，移植5根1例。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間60～175min，平均（115.6±42.3）min。因急性心肌梗死于術(shù)前置入IABP 4例，因術(shù)中停體外循環(huán)困難置入IABP 12例，因停體外循環(huán)后發(fā)生低心排血量置入IABP 25例。

1.2 方法

1.2.1 應(yīng)用IABP指征[2]

①心臟指數(shù)＜2.2L/（m2·min）；②平均動(dòng)脈壓＜50mmHg；③聯(lián)合使用2種以上的升壓藥，而多巴胺用量＞20μg/（kg·min）；④不能停止體外循環(huán)或停止循環(huán)后心臟收縮無(wú)力；⑤左房壓（或肺小動(dòng)脈嵌入壓）＞20mmHg，中心靜脈壓（CVP）＞11mmHg，尿量＜0.5mL/（kg·h）；⑥嚴(yán)重的心律失常；⑦周圍循環(huán)不良。

1.2.2 IABP

使用美國(guó)產(chǎn)ARROW CATplusTM2型主動(dòng)脈球囊反搏泵，選擇搏動(dòng)良好的一側(cè)股動(dòng)脈，操作前嚴(yán)格檢查球囊是否漏氣、驅(qū)動(dòng)是否正常。4例患者采用局麻，其余37例患者均采用全身麻醉，采用Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺術(shù)置入主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管，氣囊導(dǎo)管尖端插入至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下1～2cm左右，常規(guī)床邊X線胸片了解導(dǎo)管位置。主動(dòng)脈內(nèi)氣囊容積40mL。球囊導(dǎo)管到位后根據(jù)患者心電圖或動(dòng)脈壓力選擇觸發(fā)模式，根據(jù)患者心率及血壓狀況選擇反搏比例，根據(jù)主動(dòng)脈內(nèi)有創(chuàng)壓力波形和心電圖波型來(lái)調(diào)整反搏時(shí)相。監(jiān)測(cè)IABP前、后患者連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓（SABP）、創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MABP）、CVP、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心率（HR）及尿量。

1.2.3 撤除IABP的參考指征

①多巴胺用量＜5μg/（kg·min），且依賴性小，減藥后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響??；②心臟排血指數(shù)＞2.5L/（m2·min）；③平均動(dòng)脈壓＞70mmHg；④周圍循環(huán)穩(wěn)定，血容量充足；⑤尿量＞1mL/（kg·h）；⑥已撤除呼吸機(jī)且血?dú)夥治稣??？芍饾u減少反搏頻率，并以1∶1、1∶2、1∶4依次改變，反搏壓大于收縮壓30mmHg時(shí)，同時(shí)減少氣囊的體積，以得到滿意的反搏壓，觀察4～8h后，若患者病情穩(wěn)定，即可完全抽空氣囊內(nèi)氣體，撤出導(dǎo)管，按壓穿刺部位30min，繃帶加壓包扎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，所有數(shù)據(jù)均以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

41例IABP的患者中死亡14例，總成功率65.9%，死亡原因均為無(wú)法糾正的低心排綜合征及其所引起的多臟器功能衰竭。術(shù)前急性心梗使用IABP并行急診CABG的患者死亡2例，術(shù)中預(yù)防性IABP支持患者均順利停機(jī)、恢復(fù)，無(wú)1例死亡；術(shù)中因?yàn)闊o(wú)法停機(jī)應(yīng)用IABP的12例中，9例順利脫離體外循環(huán)，其中3例仍因無(wú)法糾正的低心排綜合征而死亡。術(shù)后25例因低心排綜合征而實(shí)施IABP支持，14例成功恢復(fù)，9例因?yàn)榈托呐啪C合征導(dǎo)致多器官衰竭而死亡。早期采用普通肝素抗凝曾出現(xiàn)個(gè)別患者術(shù)后引流增多，后將ACT降低并改為速碧林抗凝后再未發(fā)生。無(wú)1例出現(xiàn)與IABP相關(guān)的肢體缺血壞死等。41例患者IABP輔助治療時(shí)間21～296h，平均（82.1±63.5）h。IABP后4h患者SABP、MABP、PaO2、LVEF較術(shù)前明顯提高（P＜0.05），CVP明顯下降（P＜0.05），HR明顯減慢（P＜0.05）（表1）。同時(shí)，尿排出量增加，周圍循環(huán)逐步得到改善，腎上腺素的用量逐漸減少并停用，多巴酚丁胺＜5μg/（kg·min），多巴胺＜5μg/（kg·min）。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂逐漸恢復(fù)正常。

表1 IABP前后4 h血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況[（±s），n=41]

表1 IABP前后4 h血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況[（±s），n=41]

注：與IABP前比較，*P＜0.05

HR(次/min)IABP前 81.5±12.6 54.2±11.9 13±2.6 62±16.6 32.1±9.8 101±17 IABP后 95.6±16.1*68.5±16.8*10±2.1*78±21.2*43.2±11.6*95±12*指標(biāo) SABP(mmHg)MABP(mmHg)CVP(mmHg)LVEF(%)PaO2(mmHg)

3 討 論

3.1 IABP適應(yīng)證

隨著心臟介入技術(shù)的推廣，篩選出的搭橋患者都是無(wú)法置入支架，冠狀動(dòng)脈多支病變的高?；颊?，都有不同程度的心功能不全，進(jìn)行CABG手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。心臟CABG手術(shù)經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉、低溫體外循環(huán)及輸入大量血漿、紅細(xì)胞、晶體、膠體后，體液重新分布，內(nèi)環(huán)境變化劇烈，機(jī)體各器官受到打擊，心肌細(xì)胞受損水腫，對(duì)前、后負(fù)荷的變化非常敏感，循環(huán)極不穩(wěn)定，容易并發(fā)嚴(yán)重低心排。應(yīng)用IABP支持治療可輔助心臟，使心臟有足夠時(shí)間渡過(guò)心功能受損期，逐漸恢復(fù)心功能。掌握IABP治療時(shí)機(jī)非常重要，必須在心肌功能不可逆的缺血性損害之前施行IABP，應(yīng)用越早效果越明顯[2]。對(duì)于急性心肌梗死2周內(nèi)、心功能Ⅲ級(jí)以上、左室射血分?jǐn)?shù)＜35%、左室舒張末內(nèi)徑＞60mm、左主干狹窄尤其是合并其他3支重要血管嚴(yán)重狹窄性病變、曾行IABP輔助的高危患者，應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，必要時(shí)術(shù)前就進(jìn)行IABP，國(guó)外很多研究證實(shí)[3-5]，對(duì)于左心室功能不全（LVEF≤0.30）、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛的低心排綜合征患者術(shù)前置入IABP較術(shù)后置入無(wú)論是住院天數(shù)、病死率或并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯下降。國(guó)內(nèi)許多作者也認(rèn)為，在心臟圍術(shù)期應(yīng)積極使用IABP，圍術(shù)期一旦有低心排的臨床表現(xiàn)應(yīng)立即應(yīng)用IABP[6-8]，以支持手術(shù)順利完成。

3.2 IABP參數(shù)的選擇

IABP為一搏動(dòng)性氣壓球囊，通過(guò)股動(dòng)脈放置于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開(kāi)口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，球囊通過(guò)導(dǎo)管和體外裝置相連，在心臟舒張期球囊充氣時(shí)，可迫使主動(dòng)脈內(nèi)的血流向上下兩個(gè)方向運(yùn)動(dòng)。往上方逆向流動(dòng)的血流可增加舒張期主動(dòng)脈根部灌注壓70%，從而增加了冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血流，使心肌灌注明顯增加。在心臟收縮期開(kāi)始前球囊放氣可減少后負(fù)荷14%～19%，心排量增加10%～40%[9]。心肌血供的增加和前、后負(fù)荷的減輕，有利于心肌細(xì)胞功能的恢復(fù)。低血壓休克的患者不宜用壓力觸發(fā)方式，應(yīng)選用心電觸發(fā)方式，注意電極與皮膚接觸良好，心電圖形清晰穩(wěn)定，有明顯R波的導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)心律選用房顫心律、竇性心律、起搏心律等方式觸發(fā)球囊反搏。當(dāng)血壓較穩(wěn)定或心電圖形顯示不清時(shí)，選用壓力觸發(fā)方式。要特別注意球囊充氣和放氣的時(shí)機(jī)，在動(dòng)脈壓力波形降支上有一切跡，此處表明主動(dòng)脈瓣剛關(guān)閉，是充氣的最好時(shí)機(jī)。過(guò)早充氣，左心室射血不充分，心搏出量減少；過(guò)晚充氣反搏壓較低，冠狀動(dòng)脈灌注將受到影響。球囊放氣的時(shí)間要選在下一次左心室收縮前，在下一個(gè)動(dòng)脈壓力波形開(kāi)始前，能夠降低主動(dòng)脈內(nèi)的壓力，降低左心室射血的阻力，減輕心臟的后負(fù)荷。過(guò)早放氣，減少反搏壓的持續(xù)時(shí)間，冠狀動(dòng)脈灌注會(huì)受到影響；過(guò)晚放氣，增加左心室射血的阻力，增加心臟的后負(fù)荷。

3.3 IABP監(jiān)測(cè)與護(hù)理

連續(xù)監(jiān)測(cè)SABP、MABP、PaO2、CVP、SPO2、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯S時(shí)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，并及時(shí)調(diào)整正性肌力藥及血管活性藥物的用量，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，根據(jù)每例患者的具體情況調(diào)整和制定治療方案和措施，保證IABP使用能產(chǎn)生最大的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[10]。使用過(guò)程中要監(jiān)測(cè)抗凝效果，使活化凝血時(shí)間（ACT）在180～240s，可以每4～6h靜脈推注肝素100IU/kg。持續(xù)泵入肝素效果較好，尤其是使用IABP時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可以使ACT保持穩(wěn)定，隨著機(jī)體功能的改變，肝素的代謝也會(huì)改變，每6h監(jiān)測(cè)ACT，調(diào)整肝素量后2～4h要復(fù)查ACT。

3.4 注意事項(xiàng)和并發(fā)癥

主動(dòng)脈內(nèi)放置反搏球囊導(dǎo)管切開(kāi)股動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)致創(chuàng)面大而深，容易并發(fā)感染，本組1例患者發(fā)生股動(dòng)脈切口感染。經(jīng)皮穿刺通過(guò)鞘管放置比較方便，但是鞘管較粗大，局部容易出血，對(duì)該側(cè)下肢血循環(huán)會(huì)產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，皮溫低，甚至發(fā)生發(fā)紺，無(wú)鞘管直接經(jīng)皮放置反搏球囊導(dǎo)管可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組4例患者未用鞘管，患者下肢微屈、側(cè)臥均不受影響，未發(fā)生局部血腫，IABP治療順利。插管過(guò)程中所造成的血管內(nèi)膜剝離可繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)管放置過(guò)深可造成動(dòng)脈壁損傷，形成假性動(dòng)脈瘤。本研究使用40mL的球囊，有的患者使用時(shí)機(jī)器會(huì)報(bào)警，提示存在的問(wèn)題是球囊過(guò)大、卷折，這可能是因?yàn)橛行┗颊叩闹鲃?dòng)脈內(nèi)腔相對(duì)狹小，彎腰時(shí)降主動(dòng)脈彎曲明顯，使球囊不能充分舒展造成。球囊表面與主動(dòng)脈壁貼附，與主動(dòng)脈壁上硬化斑塊接觸，有可能使球囊磨損或破裂[11]，可以調(diào)整球囊的位置或減少每次充氣的體積。使用IABP治療的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，以保證患者機(jī)體組織有穩(wěn)定的氧供，特別對(duì)術(shù)前呼吸功能較差的患者尤為重要。同時(shí)要控制患者的體溫，可以使用物理降溫，盡可能減少呼吸做功和機(jī)體代謝，減少心臟的負(fù)擔(dān)，讓心臟充分休息和恢復(fù)。撤離IABP時(shí)，逐漸減少對(duì)心臟的支持，反搏壓超過(guò)自主搏動(dòng)壓30mmHg時(shí)，可以先減少球囊的體積，逐漸降低反搏壓，減少對(duì)心臟的支持，由于反搏與心率頻次相同，球囊附著血栓形成的可能性很小，這種方法適用于需要較長(zhǎng)時(shí)間觀察是否能撤除IABP的患者。另一方面可以減少反搏的頻次，按1∶2、1∶4比例逐漸減少，4～8h穩(wěn)定可以撤除球囊。IABP在逆轉(zhuǎn)心臟直視手術(shù)并發(fā)嚴(yán)重低心輸出量綜合征中發(fā)揮了重要作用。但是IABP不能代替常規(guī)療法，當(dāng)原發(fā)疾病病情嚴(yán)重?zé)o法得到有效控制時(shí)，IABP的療效也很有限，只有在心臟具有一定的泵功能和維持一定的血壓的情況下才有效。IABP的效果在很大程度上取決于患者的心臟病基礎(chǔ)情況以及IABP的正確操作和使用時(shí)機(jī)。

[1]陸頌芳.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏用氣囊與控制驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程分冊(cè),1997,20(1):28.

[2]鄭少憶,楊小慧,張鏡方,等.雙瓣替換術(shù)后低心輸出量綜合征時(shí)IABP的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,1997,13(2):76-78.

[3]Ramnarine IR,Grayson AD,Dihmis WC,et al.Timing of intraaortic balloon pump support and 1-year survival[J].Eur J Cardiothorac Surg,2005,27(5):887-892.

[4]Pfeiffer S,Frisch P,Weyand M,et al.The use of preoperative intraaortic balloon pump in open heart surgery[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2005,46(1):55-60.

[5]Marra C,De Santo LS,Amarelli C,et al.Coronary artery bypass grafting in patients with severe left ventricular dysfunction: a prospective randomized study on the timing of perioperative intraaortic balloon pump support[J].Int J Artif Organs,2002,25(2):141-146.

[6]沈冬焱,萬(wàn)峰.在心臟手術(shù)圍術(shù)期中積極應(yīng)用IABP[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(5):302-303.

[7]徐忠恒,錢永躍,郝家驊.IABP在術(shù)后危重心臟病患者中的臨床應(yīng)用[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2002,22(3):293-294.

[8]于洪泉,王振捷,趙傳龍,等.術(shù)前置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏對(duì)高危冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2003,10(4):244-247.

[9]Ghail WA,Ash AS,Hall RE,et al.Variation in hospital rates of intra-aortic balloon pump use in coronary artery bypass operations[J].Ann Thorac Sury,1999,67(2):441-445.

[10]章淬,穆心葦,張輝,等.主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)在27例心臟手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002,22(6):527-528.

[11]Makhoul RG,Cole CW,Mcann RL.Vascular complications of intra-aortic balloon pumping:An analysis of 436 patients[J].Am Surg,1993,59(9):564-568.